消化道出血案例

案例1

消化道出血

一病例资料

患者李某男,47岁，已婚，初中学历，工人

1.主诉：解暗红色便1周。

2.现病史：患者一周前无明显诱因解暗红色便，每日大便1~2次，为成形软便，大便量不多(具体不详)。不伴恶心、呕吐、反酸、嗳气，无腹痛、腹胀及里急后重感，无头晕、乏力、心悸、气短，发热及体重减轻。自发病以来，食欲正常，精神可，自行就诊。

3.既往史：既往高血压病史7年，血压最高16090mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平”1片，每日:1次降压治疗，血压控制平稳；否认糖尿病、冠心病、脑卒中、血脂异常等病史；否认慢性消化疾病病史；平日饮食规律，不饮酒，不吸烟，规律运动；家庭经济收入稳定，家庭关系紧密；亲患有高血压。

4.体查：体格检查T36.6℃C，P82次/分，R18次/分，BP13070mmHg，BMI226kg/m2；

正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音每分钟3次；双下肢不肿。

6.实验室检查

化验血常规：WBC9.1×10°，NE%66.5%，RBC3.56×1032几，Hb109g/，PLT186×10°L；尿常规无异常；大便潜血阳性。

腹部彩超：肝胆脾胰双肾未见异常。

直肠指诊未扪及包块，指诊后指套未见黏液、脓血。

二诊疗经过

诊断消化道出血原因待查；高血压2级(中危)

予制酸、护胃、补充血容量、止血诊疗并请消化科进一步行胃镜、纤维结肠镜检查明确诊断结肠息肉，经结肠镜予高频电切术治疗，患者病情好转出院。

三病例分析

1病史特点

（1）患者李某男,47岁，已婚，初中学历，工人

（2）解暗红色便1周。

（3）体格检查T36.6℃C，P82次/分，R18次/分，BP13070mmHg，BMI226kg/m2；

正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音每分钟3次；双下肢不肿。

（4）既往高血压病史7年，血压最高16090mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平”1片，每日:1次降压治疗，血压控制平稳；否认糖尿病、冠心病、脑卒中、血脂异常等病史；否认慢性消化疾病病史；平日饮食规律，不饮酒，不吸烟，规律运动；家庭经济收入稳定，家庭关系紧密；亲患有高血压。

（5）实验室检查

化验血常规：WBC9.1×10°，NE%66.5%，RBC3.56×1032几，Hb109g/，PLT186×10°L；尿常规无异常；大便潜血阳性。

腹部彩超：肝胆脾胰双肾未见异常。

直肠指诊未扪及包块，指诊后指套未见黏液、脓血。

（6）诊疗经过

诊断消化道出血原因待查；高血压2级(中危)

予制酸、护胃、补充血容量、止血诊疗并请消化科进一步行胃镜、纤维结肠镜检查明确诊断：消化性溃疡，经制酸、护胃、等治疗，患者病情好转出院。

2诊断依据

（1）患者李某男,47岁，已婚，初中学历，工人

（2）解暗红色便1周。

（3）体格检查T36.6℃C，P82次/分，R18次/分，BP13070mmHg，BMI226kg/m2；

正常，营养中等，体形适中，自主体位，神志清楚，查体合作；浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；叩诊心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，墨菲征阴性，腹部未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音每分钟3次；双下肢不肿。

（4）既往高血压病史7年，血压最高16090mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平”1片，每日:1次降压治疗，血压控制平稳；否认糖尿病、冠心病、脑卒中、血脂异常等病史；否认慢性消化疾病病史；平日饮食规律，不饮酒，不吸烟，规律运动；家庭经济收入稳定，家庭关系紧密；亲患有高血压。

（5）实验室检查

化验血常规：WBC9.1×10°，NE%66.5%，RBC3.56×1032几，Hb109g/，PLT186×10°L；尿常规无异常；大便潜血阳性。

腹部彩超：肝胆脾胰双肾未见异常。

直肠指诊未扪及包块，指诊后指套未见黏液、脓血。

（6）诊疗经过

诊断消化道出血原因待查；高血压2级(中危)

予制酸、护胃、补充血容量、止血诊疗并请消化科进一步行胃镜、纤维结肠镜检查明确诊断：消化性溃疡，经制酸、护胃、等治疗，患者病情好转出院。

根据以上资料及胃肠镜结果诊断：1消化性溃疡2失血性贫血3高血压2级(中危)

3鉴别诊断

根据以上资料及胃肠镜结果诊断：1消化性溃疡2失血性贫血3高血压2级(中危)临床上要与以下疾病鉴别疡：食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、食管贲门黏膜撕裂综合征

四上消化道出血处理

(一)一般急救措施

严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑便情况

活动性出血期间禁食，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计十数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定，对老年患者根据情况进行心电监护。

(二)积极补充血容量

尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。下列情况为紧急输血指征：①改变体位出现最厥、血压下降和心率加快；②失血性休克；③血红蛋白低于70g/L。或血细胞比容低于25%。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、，输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量