体检问卷调查

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教培机构体测调查问卷模板

尊敬的家长/学员：您好！为了更好地了解和改进我机构的教学质量和学员体质健康状况，我们特开展此次体测调查。

本问卷采取匿名制，所有数据仅用于统计分析，不会泄露您的隐私。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄段：A. 6-12岁B. 13-18岁C. 19-25岁D. 26岁以上3. 您所在的班级：（请填写班级名称）4. 您在我机构的培训时长：A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上二、体质健康状况5. 您的身高（cm）：（请填写身高）6. 您的体重（kg）：（请填写体重）7. 您是否有以下疾病或症状：A. 有，请说明：B. 无8. 您每周参加体育锻炼的频率：A. 每天B. 3-5次C. 1-2次D. 几乎不参加9. 您参加体育锻炼的主要项目：（请列举1-3项）10. 您认为我机构的体育课程设置是否合理？A. 非常合理B. 比较合理C. 一般D. 不太合理E. 非常不合理三、教学评价11. 您对我机构的教师教学水平满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意12. 您对我机构的课程内容满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意13. 您对我机构的课程进度满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意14. 您对我机构的课程氛围满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意四、改进建议15. 您对我机构的教学设施满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意16. 您对我机构的课程安排满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意17. 您对我机构的师资力量满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意18. 您对我机构的服务态度满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意19. 您对我机构的其他方面建议：（请在此处提出您的宝贵意见）再次感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。

体检健康调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。

体检客户满意度调查表

满意度调查表
尊敬的学生、教师：
您好！非常感谢您对我中心的信任，由我中心为您提供健康体检服务。为更好地做好体检工作，请您将本次体检的意见及建议留给我们，您的意见对我们非常重要，谢谢！
1．您对本次体检总体情况感觉满意么？
□非常满意□比较满意□一般□不太满意
2．您对本次体检接待人员的服务感觉满意么？
□非常满意□比较满意□一般□不太满意
3．您对本次体检科室的评价，请您在相应的方框上打“√”。
护士采血：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
内科：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
外科：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
视力：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
眼科：
□非常满意□满意□一般□不满意□非满意□非常不满意
反馈情况：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
体检流程：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
体检设备：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
体检注意事项的通知
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
4．请您留下您的宝贵意见或建议。

青年身体状况调查问卷模板

尊敬的青年朋友们：您好！为了解我国青年群体的身体健康状况，提高青年健康意识，促进青年身心健康，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。

感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）研究生及以上4. 您所在的城市：（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市及以下二、生活方式5. 您每天睡眠时间：（）不足6小时（）6-8小时（）8-10小时（）10小时以上6. 您的饮食习惯：（）偏重口味（）清淡饮食（）无特殊饮食习惯7. 您的锻炼频率：（）每周3-5次（）每周1-2次（）偶尔锻炼（）从不锻炼8. 您是否吸烟：（）是（）否9. 您是否饮酒：（）是（）否10. 您是否有熬夜的习惯：（）是（）否三、健康状况11. 您是否有以下慢性病（如高血压、糖尿病等）：（）是（）否12. 您是否有以下常见病（如感冒、肠胃炎等）：（）是（）否13. 您是否有以下心理问题（如焦虑、抑郁等）：（）是（）否14. 您在过去一年内是否出现过以下症状（如头晕、乏力、失眠等）：（）是（）否15. 您对自身健康状况的满意度：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、健康知识及需求16. 您是否了解以下健康知识：（）合理膳食（）适量运动（）戒烟限酒（）心理健康17. 您是否希望获得以下健康服务：（）健康咨询（）健康讲座（）健康体检（）心理健康辅导五、其他建议18. 您对提高青年健康水平的建议：______________________________感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷提交至我们的邮箱：[邮箱地址]。

我们将对您的个人信息严格保密，并确保数据安全。

祝您身体健康，生活愉快！[问卷发起单位名称][问卷发起日期]。

中小学生健康体检问卷(通用版)

中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 学校：
- 年级：
2. 身体状况
- 体重(kg)：
- 身高(cm)：
- 视力（左眼）：
- 视力（右眼）：
- 听力：
- 是否经常运动：是 / 否
- 每周运动频率：
- 运动种类：
- 是否有长期疾病史：是 / 否
- 请列举长期疾病名称：
- 是否有过手术史：是 / 否
- 请列举手术名称：
- 是否有过外伤史：是 / 否
- 请列举外伤情况：
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食：是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型：是 / 否- 请列举喜欢的食物类型：
- 是否有过食物过敏：是 / 否
- 请列举过敏食物：
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间：
- 是否良好入睡：是 / 否
- 是否良好起床：是 / 否
- 是否有睡眠障碍：是 / 否
- 请列举睡眠障碍：
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑：是 / 否
- 是否有经常感到压力大：是 / 否
- 是否有经常感到孤独：是 / 否
- 是否有经常感到沮丧：是 / 否
- 是否有经常感到自卑：是 / 否
- 是否有接受心理疏导：是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项：
-
-
-
7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名：
- 联系
- 与学生的关系：
以上为中小学生健康体检问卷，请如实填写，谢谢合作！。

健康评估问卷

健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：李华2. 年龄：30岁3. 性别：男性4. 职业：教师5. 居住地：北京市二、身体状况1. 身高：175厘米2. 体重：70公斤3. 腰围：80厘米4. 血压：120/80毫米汞柱5. 心率：70次/分钟三、生活习惯1. 饮食习惯：主食以米饭为主，每天摄入蔬菜和水果较多，适量摄入肉类和豆制品。

2. 运动习惯：每周进行有氧运动3次，如慢跑、游泳等，每次持续40分钟。

3. 吸烟情况：不吸烟。

4. 饮酒情况：偶尔在社交场合饮酒，每月饮酒频率不超过2次，每次饮酒量适量。

5. 睡眠情况：每晚保持7-8小时的睡眠时间，睡眠质量良好。

四、疾病史1. 高血压：无2. 糖尿病：无3. 心脏病：无4. 癌症：无5. 过敏性疾病：无五、家族病史1. 高血压：父亲患有高血压，母亲无。

2. 糖尿病：无。

3. 心脏病：无。

4. 癌症：无。

六、近期健康问题1. 是否有头痛、头晕、乏力等症状？否。

2. 是否有胸闷、心悸、气短等症状？否。

3. 是否有消化不良、胃痛、腹泻等症状？否。

4. 是否有皮肤瘙痒、过敏等症状？否。

5. 是否有睡眠问题，如失眠、多梦等？否。

七、其他补充信息1. 是否有其他疾病或者症状需要补充说明？否。

2. 是否有其他需要关注的健康问题？否。

八、总结根据您提供的个人信息和健康状况，您的整体健康状况良好。

您的身体指标正常，生活习惯健康，没有明显的疾病史和家族病史。

近期健康问题也没有明显不适。

建议您继续保持健康的生活方式，定期进行体检，注意均衡饮食，适量运动，保持良好的睡眠质量，以维持良好的身体健康。

请注意，本健康评估问卷仅供参考，如有任何健康问题或者疑虑，建议您咨询专业医生或者健康专家的意见。

关于大学生身体素质的调查问卷

关于大学生身体素质的调查问卷1.请问您的性别是？A．男B.女请问在学校体测的800(女）米测试中，您的成绩属于以下哪个阶段？A.3分30秒以下（优秀）B.3分30-3分45秒（良好）C.3分45秒-4分35秒（及格）D.4分35秒以上（不及格）请问在学校体测的1000(男)米测试中，您的成绩属于以下哪个阶段？A.3分30秒以下（优秀）B.3分30秒-3分50秒（良好）C.3分50秒-4分50秒（及格）D.4分50秒以上（不及格）2.请问您属于哪个年级？A.大一B.大二C.大三D.大四3.“生命在于运动”，请问您在校期间一周平均的锻炼次数接近于哪一选项？A.一次到两次B.三次到五次C.每天D.几乎不锻炼4.请问您认为影响您参加日常锻炼的因素有哪些？A.网络手机娱乐B.学习社团活动C.有无同伴D.场地健身设备E.自觉性自律性F.谈恋爱G.其他5.请问您喜欢并试过的锻炼的方式有哪些？A.球类运动B.田径运动C.舞蹈类D.其他E.没有6.请问您认为体育锻炼能提高身体素质吗？A.能，并经常锻炼B.能，但不怎么锻炼C.不能，但愿意锻炼D.不能，没有任何效果E.不清楚7.请问您认为自己的身体素质状况处于哪一个阶段？A.健康B.亚健康C.偏差D.不清楚8.请问在进入大学之后，您熬夜的次数接近以下哪个频率吗？(一周为七天，熬夜为12点以后）A.几乎没有B.两到三次C.四到五次D.几乎每天9.您认为，您自己的饮食结构和习惯是否对身体素质有影响？A.有影响，但属于有利B.有影响，但属于有害C.有部分影响D.无影响10.您早上起床上早课经常感觉很疲惫吗？A.从不，每天早上都很精神B.很累，不想起床C.还好，能起来，但是很难受11.请问，您认为大学生身体素质差有哪些主要的症状？A.精神不振，时常瞌睡B.抵抗力差，频繁感冒C.体力不支，四肢乏力D.体态极化，过胖过瘦E.自我治愈力低F.运动能力低G.其他13.请问，您认为学校面对大学生身体素质差这一问题，应该采取哪些措施？A.组织常规性体育锻炼B.加大对学生体育能力考查C.完善体育设施，提高锻炼条件D.组织体育竞赛，走出寝室E.规律性关闭寝室F.其他14.请问您认为大学生身体素质的提高要靠哪些因素？A.学校应当加强观念强化B.大学生自身应该自主行动C.身边的朋友应当互相监督D.身边有提高身体素质的条件和方法E.其他15.请问您对当前自己的身体素质状况满意吗？A.不满意，希望改变B.不满意，不愿改变C.满意，期望更好D.满意，保持就好E.其他。

美年大健康体检前健康调查问卷男

美年大健康体检前健康调查问卷（男）1. 1.你读报时需要戴眼镜吗？［单选题］*。

是。

否2. 2.你看远处时需要戴眼镜吗？［单选题］*。

是。

否3. 3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？［单选题］*。

是。

否4.你是否有频繁的眨眼和流泪？［单选题］*。

是。

否5.你的眼睛是否经常很疼（或出现看物模糊的现象）？［单选题］*。

是。

否6.你的眼睛是否经常发红或发炎？［单选题］*。

是。

否7.你是否耳背（听力差）？［单选题］* 。

是。

否8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓？［单选题］* 。

是。

否9.你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）［单选题］* 。

是。

否10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？［单选题］* 。

是。

否11.你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？［单选题］* 。

是。

否12.你经常连续打喷嚏吗？［单选题］* 。

是。

否13.你是否觉得鼻子老是堵？［单选题］* 。

是。

否14.你经常流鼻涕吗？［单选题］*。

是。

否15.你是否有时鼻子出血很厉害？［单选题］*。

是。

否16.你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？［单选题］*。

是。

否17.你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？［单选题］。

是。

否18.你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？［单选题］* 。

是。

否19.是否经常感冒使你一冬天都很难受？［单选题］* 。

是。

否20.你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）［单选题］* 。

是。

否21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）［单选题］*。

是。

否22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼？［单选题］*。

是。

否23.你是否有过咳血？［单选题］*。

是。

否24.你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？［单选题］*。

是。

否25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？［单选题］*。

是。

否26.你是否得过结核病？［单选题］*。

健康体检自测问卷-单位1

健康体检自测问卷-单位1姓名: [填空题] *_________________________________体检号（未打指引单者不用填）： [填空题]_________________________________性别: [单选题] *○男○女出生年月日(如19880201)[填空题] [填空题] *_________________________________民族: [单选题] *○汉族○少数民族 _________________ *出生地:(省市县)[填空题] [填空题] *_________________________________婚姻状况: [单选题] *○未婚○已婚(含同居)○丧偶○离异○其他文化程度: [单选题] *○小学及以下○初中○高中○中专及技校○大学本科/专科○研究生及以上职业: [单选题] *○国家公务员○专业技术人员○职员○企业管理人员○工人○农民○学生○现役军人○自由职业者○个体经营者○无业人员○退(离)休人员○其他医保类别: [单选题] *○城镇职工医保○城镇居民医保○新农合医保○无您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? [单选题] *○是 (请跳至第12题)○否 (请跳至第15题)请选择疾病的名称: [多选题]□高血压病□脑卒中□冠心病□外周血管病□心力衰竭□糖尿病□肥胖症□慢性肾脏疾病□慢性阻塞性肺病□骨质疏松□痛风□恶性肿瘤□风湿免疫性疾病□精神疾病□其他请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题]□肺癌□肝癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗? [单选题] ○是○否您是否患有明确诊断的疾病或异常? [单选题] *○是○否 (请跳至第19题)请您确认具体疾病或异常的名称: [多选题]□脑卒中□冠心病□外周血管病□糖尿病□脂肪肝□慢性肾脏疾病□慢性胃炎或胃溃疡□幽门螺杆菌感染□胃息肉□肠道息肉□慢性阻塞性肺病□哮喘□慢性胰腺炎□骨质疏松□慢性肝炎或肝硬化□慢性胆囊炎、胆石症□结核病□类风湿性关节炎□前列腺炎或肥大□慢性乳腺疾病□人乳头瘤病毒(HPV)感染□血脂异常□尿酸升高□恶性肿瘤请确定您所患的恶性肿瘤名称: [多选题]□肺癌□肝癌□胃癌□食管癌□结直肠癌□白血病□脑瘤□乳腺癌□胰腺癌□骨癌□膀胱癌□鼻咽癌□宫颈癌□子宫癌□前列腺癌□卵巢癌□甲状腺癌□皮肤癌□其他请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄:岁[填空题] [填空题] _________________________________您是否出现过过敏? [单选题] *○否 (请跳至第21题)请选择过敏源: [多选题] *□青霉素□磺胺类□链霉素□头孢类□鸡蛋□牛奶□海鲜□花粉或尘螨□粉尘□洗洁剂□化妆品□其他您是否长期服用药物?(连续服用6个月以上,平均每日服用一次以上) [单选题] *○是○否 (请跳至第23题)您长期服用哪些药物? [多选题] *□降压药□降糖药□调脂药(降脂药)□降尿酸药□抗心律失常药□缓解哮喘药物□解热镇痛药(如布洛芬等)□强的松类药物□雌激素类药物□利尿剂□镇静剂或安眠药□中草药□避孕药□抗抑郁药物□其他5.您是否因病进行过手术治疗? [单选题] *○是○否 (请跳至第25题)请您选择手术的部位? [多选题] *□头颅(含脑)□眼□耳鼻咽喉□颌面部及口腔□颈部或甲状腺□胸部(含肺部)□心脏(含心脏介入)□外周血管□胃肠□肝胆□肾脏□脊柱□四肢及关节□膀胱□乳腺□前列腺□其他□妇科您第一次来月经的年龄:岁[填空题] [填空题] *女性填写_________________________________您是否绝经? [单选题] *女性填写○是(绝经年龄岁) _________________ *○否您的结婚年龄:岁[填空题] [填空题] *_________________________________您是否生育过? [单选题] *○否 (请跳至第31题)○是 (请跳至第29题)初产年龄: [填空题] *_________________________________生产次数 [填空题] *_________________________________流产总次数 [填空题] *_________________________________您的孩子是母乳喂养吗? [单选题] *○是(哺乳时间？月) _________________ *○否您是否曾患有妊娠糖尿病? [单选题] *○是○否您是否曾患有妊娠高血压? [单选题] *○是○否您感觉身体总体健康状况如何? [单选题] *○好○一般○差您感到疲劳乏力或周身明显不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您视力有下降吗? [单选题] *○没有○轻微○明显您听力有下降吗? [单选题] *○没有○轻微○明显您有鼻出血或脓血鼻涕吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您出现过吞咽不适、哽噎感吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有明显的咳嗽、咳痰吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过咳痰带血或咯血吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到胸痛或心前区憋闷不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到低热(体温偏高)吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到头晕或头昏吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到恶心、反酸或上腹部不适吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有过不明原因跌倒或晕倒吗? [单选题] *○没有○经常您感到明显的手足发麻或刺痛吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您双下肢水肿吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您排尿困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您有腹泻、腹痛或大便习惯改变(入厕时间、次数、形状等)吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您出现过柏油样便或便中带血吗? [单选题] *○偶尔○经常您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?(体重减轻超过原体重的10%) [单选题] *○是○否您是否发现乳房有包块,并伴有胀痛吗(与月经周期无关)? [单选题] *○是○否您有不明原因的阴道出血、白带异常吗? [单选题] *○是○否您身体有过明显的疼痛吗?(外伤除外) [单选题] *○是 (请跳至第60题)○否 (请跳至第61题)疼痛的部位? [多选题] *□头□颈肩□咽喉□腰背□胸部□腹部□关节您通常能够按时吃三餐吗? [单选题] *○能○基本能○不能您常暴饮暴食吗? [单选题] *○是○否您常吃夜宵吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃○经常吃您参加请客吃饭(应酬)情况? [单选题] *○不参加或偶尔参加(1~2次/月)○比较多(1.2次/周)○经常参加(3~5次/周)○非常频繁(>5次/周)您的饮食口味? [多选题] *□清淡□咸□甜□高油脂□热烫您的饮食偏好? [多选题] *□熏制、腌制类□油炸食品□甜点□吃零食(适量坚果除外)□吃快餐□喝粥(≥2次/天)□其他□无您的主食结构如何? [单选题] *○细粮为主○粗细搭配○粗粮为主○不好说您喝牛奶吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1~2次/周)○经常喝(3~5次/周)○每天都喝(>5次/周)您吃鸡蛋吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(3~5次/周)○每天都吃(>5次/周)您吃豆类及豆制品吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您吃水果吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(3~5次/周)○每天都吃(>5次/周)您平均每天吃多少蔬菜? [单选题] *○<100g○100~200g○200~500g○>500g您平均每天吃多少肉(猪、牛、羊、禽)? [单选题] *○<50g○50—100g○101~250g○>250g您吃肥肉吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃一点○经常吃您吃动物内脏吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您吃鱼肉或海鲜吗? [单选题] *○不吃○偶尔吃(1~2次/周)○经常吃(≥3次/周)您喝咖啡吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1—2次/周)○经常喝(3~5次/周)○每天都喝(>5次/周)您喝含糖饮料(果汁、可乐等)吗? [单选题] *○不喝○偶尔喝(1~2次/周)○经常喝(3—5次/周)○每天都喝(>5次/周)您吸烟吗?(持续吸烟1年以上) [单选题] *○不吸 (请跳至第83题)○吸烟 (请跳至第80题)○吸烟,已戒(戒烟1年以上) (请跳至第80题)○被动吸烟(每天累计15分钟以上,且每周1天以上) (请跳至第83题)您通常每天吸多少支烟?(含戒烟前)支[填空题] [填空题] *_________________________________您持续吸烟的年限?(含戒烟前)年[填空题] [填空题] *_________________________________您戒烟多长时间了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您喝酒吗?(平均每周饮酒1次以上) [单选题] *○不喝 (请跳至第89题)○喝 (请跳至第84题)○以前喝,现已戒酒(戒酒1年以上) (请跳至第84题)您一般喝什么酒? [单选题] *○白酒○啤酒○红酒○什么都喝您每周喝几次酒?(含戒酒前) [单选题] *○1—2次○3~5次○>5次您每次喝几两?(1两相当于50ml白酒,100ml红酒,300ml啤酒) [单选题] *○1~2两○3~4两○>5两您持续喝酒的年限?(含戒酒前)年[填空题] [填空题] *_________________________________您戒酒多长时间了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您参加运动锻炼吗? [单选题] *○不参加 (请跳至第94题)○偶尔参加 (请跳至第90题)○经常参加(平均每周锻炼3次及以上,每次锻炼>30分钟) (请跳至第90题)您常采用的运动锻炼方式: [多选题] *□散步□慢跑□游泳□骑自行车□爬楼梯□球类□交谊舞□瑜伽□健身操□力量锻炼□登山□太极拳□其他您每周锻炼几次? [单选题] *○1~2次○3~5次○>5次您每次锻炼多长时间? [单选题] *○<30分钟○30~60分钟○>60分钟您坚持锻炼多少年了?年[填空题] [填空题] *_________________________________您工作中的体力强度? [单选题] *○脑力劳动为主 (请跳至第95题)○轻体力劳动 (请跳至第95题)○中度体力劳动 (请跳至第95题)○重体力劳动 (请跳至第95题)○不工作 (请跳至第97题)您每周工作几天? [单选题] *○<3天○3~5天○>5天您每天平均工作多长时间?小时[填空题] [填空题] * _________________________________除工作、学习时间外,您每天坐着(如看电视、上网、打麻将、打牌等)的时间是? [单选题] *○<2小时○2~4小时○4—6小时○>6/小时您的工作,生活场所经常会接触到哪些有害物质? [多选题] *□无或很少□噪音、震动□电磁辐射□粉尘□化学污染□空气污染□建筑装修污染□烹饪油烟□其他您感到闷闷不乐,情绪低落吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易情绪激动或生气吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到精神紧张,很难放松吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您比平常容易紧张和着急吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易发脾气,没有耐性吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感到心力枯竭,对人对事缺乏热情吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您容易焦虑不安、心烦意乱吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常您感觉压抑或沮丧吗? [单选题] *○没有○经常您注意力集中有困难吗? [单选题] *○没有○偶尔○经常最近1个月,您的睡眠如何? [单选题] *○好 (请跳至第111题)○一般 (请跳至第111题)○差 (请跳至第109题)您睡眠差的主要表现: [多选题] *□入睡困难□早醒□多梦或噩梦中惊醒□夜起□熟睡时间短□其他影响您睡眠差的主要原因: [多选题] *□工作压力过大□负性生活事件□环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等)□身体不适或疾病□气候变化□倒班或倒时差□其他您每天平均睡眠时间:(不等于卧床时间) [单选题] *○<5小时○5~7小时○7~9小时○>9小时您多长时间做一次体检? [单选题] *○从来不做○半年○1年○2~3年○>3年您是否主动获取医疗保健知识? [单选题] *○是 (请跳至第114题)○否 (请跳至第115题)您获取医疗保健知识的途径? [多选题] *□电视□广播□图书和报刊杂志□上网□卫生机构及医生您入厕观察二便(大小便)吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您自测血压、心率吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您出差或旅游带常用或急救药品吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常您乘坐私家车或出租车时系安全带吗? [单选题] *○从来不系○有时系○每次都系您经常晒太阳吗? [单选题] *○从不○偶尔○经常你认为以下血压值哪个最理想？ [单选题] *○140/90mmHg○120/80mmHg○150/100mmHg○不知道您认为成年人腋下体温最理想的范围是? [单选题] *○35~36℃○36~37℃○37~38℃○不知道您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是? [单选题] *○30~50次/分钟○51~70次/分钟○71~90次/分钟○>90次/分钟○不知道您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克? [单选题] *○<6克○<8克○<10克○<12克○不知道您认为成年人正常体重指数是? [单选题] *○≤18.5○24~27.9○28以上○不知道您认为男性:成年人正常腰围是? [单选题] *○≤80cm○≤85cm○≤90cm○≤95cm○不知道您认为女性成年人正常腰围是? [单选题] *○≤70cm○≤75cm○≤80cm○≤85cm○不知道你认为成人空腹血糖正常值是？ [单选题] *○＜3.9mmol/L○3.9~6.1mmol/L○6.1~7.0mmol/L○＞7.0mmol/L○不知道您认为成人甘油三酯正常值是? [单选题] *○>1.7mmol/L○不知道您认为成人总胆固醇理想值是? [单选题] *○<5.18mmol/L○>5.18mmol/L○不知道答完该问卷后,您对自己的健康状态感觉如何? [单选题] *○很好○比较好○一般(还可以)○不好或较差○不好说您对该健康自测问卷的总体印象是? [单选题] *○很好○比较好○一般(还可以)○不好说○较差或不好。

体检中心健康调查问卷(成人综合版)

【普洱阳光口腔】体检中心健康调查问卷（成人综合版）健康调查承诺书本人：身份证号：承诺所提交健康调查问卷资料真实有效，如未据实填写所造成的后果完全由本人承担。

您的姓名： [填空题] *_________________________________您的性别： [单选题] *○男○女您是否有以下疾病 [多选题] *□甲状旁腺功能抗进症□糖尿病□巨幼细胞贫血（恶性贫血）□慢性肝炎□肝硬化□短肠综合症□胃癌□慢性萎缩性胃炎□胃溃疡□胃息肉□肥厚性胃炎□手术后残胃□无或不知道您以前是否发现过幽门螺杆菌（Hp）感染？ [单选题] *○有○无或不知道您以前是否进行过杀灭幽门螺杆菌的治疗？ [单选题] *○有○无或不知道您的居住地： [单选题] *○城市○农村○郊区○少数民族自治区（县）您的民族： [单选题] *○汉族○苗族○布依族○侗族○土家族○其他 _________________婚姻状况 [单选题] *○未婚○已婚○离婚○丧偶○其他您现在的劳动强度属于 [单选题] *○极轻体力○轻体力○中体力○重体力您的文化程度： [单选题] *○小学及以下○初中○高中/中专○大专/本科○研究生及以上您是否做过胃部手术？ [单选题] *○有○无或不知道您来体检前的1个月内，服用过以下药物吗？ [多选题] *□抑制胃酸药物（如：XX拉唑）□激素（如：泼尼松）□抗生素（如：头孢，阿奇霉素）□非甾体抗炎药（如：阿司匹林）□无或不知道您的一级亲属（父母兄弟姐妹子女）是否患有以下消化道方面的疾病？[矩阵多选题]如果都没有就空着不勾您是否有下列症状？ [多选题] *□恶心□呕吐□吞咽困难□呃逆□胃灼热感□烧心□反酸□胸骨后不适□腹胀□腹痛□消瘦□纳差（胃口不好）□黑便□餐后不适□呕血□其他症状_________________□无明显症状您外出就餐的频率是？ [单选题] *○经常（≥5次/周）○偶尔（＞2 次/周）○从不或几乎不您外出就餐地点一般是 [多选题] *□路边摊□小餐馆□饭店□外卖□其他您每次进餐的时间 [单选题] *○少于 10 分钟○10-20 分钟○超过 20 分钟您的食盐口味 [单选题] *○偏淡○适中○偏咸您锻炼身体吗(含体力劳动)？ [单选题]○经常(平均 3 次/周)○偶尔○没有您现在吸烟吗？ [单选题] *○经常吸○偶尔吸○已戒烟（不抽＞6个月）○从不吸烟您是否被动吸烟？ [单选题] *○是(几乎每天在吸烟环境中停留 15 分钟以上) ○否您现在是否饮酒？ [单选题]○经常喝○偶尔喝○已戒酒(停止饮酒＞6 个月)○从不饮酒您现在是否喝茶？ [单选题] *○经常喝○偶尔喝○从不饮茶您现在是否喝咖啡？ [单选题] *○经常喝○偶尔喝○从不喝咖啡您饮食规律吗？ [单选题] *○规律○不规律 (餐时不定、餐量不规律、不吃早餐、不吃午餐、不吃晚餐)每天晚上一般几点睡觉？ [填空题] *_________________________________每天早上一般几点起床？ [填空题] *_________________________________您的睡眠质量 [单选题] *○很好○一般○不好请根据您的饮食习惯选勾[矩阵单选题] *您容易失眠吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易忘事(健忘)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易疲乏吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您精力充沛吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您能适应外界自然和社会环境的变化吗？ [单选题] *○总是(非常)○经常(相当)○有时(有些)○很少(有点)○没有(根本不)您说话声音低弱无力吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您喜欢安静、懒得说话吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易头晕或站起时晕眩吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易心慌吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您比别人容易患感冒吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您活动量稍大就容易出虚汗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您手脚发凉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您胃脘部、背部或腰、膝部怕怜吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的口唇颜色比一般人红吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易便秘或大便干燥吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到手脚心发热吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到眼睛干涩吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感觉身体、脸上发热吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您皮肤或口唇干吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面部两颧潮红或偏红吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您嘴里有黏黏的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到胸闷或腹部胀满吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您有额部油脂分泌多的现象吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您腹部肥满松软吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您带下色黄(白带颜色发黄)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的阴囊潮湿出汗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到口苦或嘴里有异味吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易生痤疮或疮疖吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您两颧部有细微红丝吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您口唇颜色偏暗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易有黑眼圈吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您身体上有哪里疼痛吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面色晦暗或出现褐斑吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您多愁善感、感情脆弱吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易感到害怕或受到惊吓吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您精神紧张、焦虑不安吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您胁肋部或乳房胀痛吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您无缘无故叹气吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您没有感冒时也会打喷嚏吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)。

健康体检问卷调查

竭诚为您提供优质文档/双击可除健康体检问卷调查篇一：健康素养及健康体检问卷调查海信科龙员工健康素养和健康体检问卷调查表尊敬的员工朋友：您好！为了解公司员工对健康知识的掌握情况及进一步提升公司门诊部诊疗及健康体检的服务水平,我们真诚的邀请您作为公司员工的代表接受本次问卷调查，提供您宝贵的看法与意见.本调查不记名，数据为内部使用,因而请您放心如实回答问卷上的所有问题。

希望得到您的大力支持与合作。

调查结束后我们将送您一份小礼品，谢谢！第一部分:个人情况。

（请在选项上打“√”，）001.您的性别：①男②女002.您的年龄：①20以下②21-30③31-40④40以上003.您的文化程度：①初中及以下②高中③大专④本科及以上004.您所在的公司：①冰箱公司②空调公司③集团总部及配套公司005.您的婚姻状况：①未婚②已婚006.您的月收入：①2000以下②20xx-4000③4001以上007.您是否购买有社保或本地居民医疗保险①有购买②没有购买选项编码001□002□003□004□005□006□007□101□102□103□104□105□106□107□108□109□110□第二部分:健康素养。

（请在选项上打“√”，）101.总体来讲，您觉得您的健康状况是：①非常好②好③一般④差102.您满足现在的生活状态吗①很满足,②还好吧③不满足,④不清楚103.您常吃早餐吗？①每天吃②经常吃③偶尔吃④不吃104.您平均每周锻炼的次数？①根本没有;②很少,偶尔1次;③1-2次;④≥3次105.您是否吸烟：①否②是③偶吸④已戒106.您最近的睡眠状况：①很差②差③一般④良好107.您是否经常饮酒：①是②否③很少④已戒108.心理问题属于个人隐私不算病，无需去看医生，你认为这种说法：①对②错③不知道109.怎样预防感冒？（）①锻炼身体，增强体质；②经常开窗通风换气；③感冒流行时不去公共场所；④以上都是110.下列哪一项不是艾滋病的传播途径：（）①性接触②血液③母婴传播④通过空气、水、蚊虫叮咬传播111.体重快速减轻是癌症的早期信号之一，你认为这种说法：①对②错③不知道111□112.打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，你认为这种说法：①对②错③不知道112□113.您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？①140/95毫米汞柱②120/80毫米汞柱③150/100毫米汞柱④不知道114.成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过：(折合40度白酒)①25克（白酒一两）②50克（白酒2两以上）③100克（白酒4两）④200克（白酒一斤以上）⑤自己的酒量⑥不知道115．您认为健康是指的什么：①身体健康，②心理健康，③社会适应能力，④以上都是116.出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种做法是最好的？①先扛着，感觉严重时再看病②自己买些感冒药吃③立即去医院看病④不知道117.您认为哪个不是健康的生活方式：①.戒烟、限酒平衡膳食②.与人和睦相处③.控制体重经常运动④.多吃多睡多吃营养品118.您认为肺结核病病人可以享受免费抗结核药物治疗吗？①可以②不可以③不一定④不知道119.以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：①感冒必须马上吃抗生素②抗生素可以根据病情，自行购买③抗生素应在医生指导下使用④抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒⑤不知道120.您认为妇女怀孕后至少要进行几次孕期检查？①3次②5次③7次④9次⑤不知道121.如果被犬、猫抓伤、咬伤后，您会：①立刻注射狂犬病疫苗②应立即用肥皂和水清洗伤口，并尽快注射狂犬病疫苗③用水冲洗即可④用民间土方进行伤口处理⑤不知道122.关于驾驶机动车，您同意下列哪个说法？①开车可以不系安全带②骑摩托车必须戴头盔③少喝点酒驾车没关系④车流少的时候，超速没关系。

员工体检机构调查问卷模板

尊敬的员工：您好！为了更好地了解员工对体检机构的满意度及需求，我们特组织此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们优化体检服务，提升员工健康水平。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50岁以上3. 学历：（1）高中及以下（2）大专（3）本科（4）硕士及以上4. 职位：（1）管理人员（2）技术人员（3）销售人员（4）生产人员二、体检机构满意度调查5. 您是否满意体检机构的整体服务？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意6. 您对体检机构的预约流程是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您对体检机构的体检环境是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意8. 您对体检机构的医生服务态度是否满意？（1）非常满意（2）满意（4）不满意（5）非常不满意9. 您对体检机构的体检设备是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您对体检机构的体检报告解读是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、体检项目及套餐满意度调查11. 您对体检项目的种类是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意12. 您对体检套餐的组合是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您认为体检套餐的价格是否合理？（1）非常合理（2）合理（3）一般（4）不合理（5）非常不合理四、其他意见及建议14. 您对体检机构的其他方面有哪些意见和建议？（请在此处填写）感谢您的参与！祝您身体健康！（注：本问卷共14题，每题5个选项，请根据实际情况选择。

）。

幼儿园体检后调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了更好地了解我园幼儿的健康状况，及时发现并解决幼儿在成长过程中可能遇到的健康问题，我们定期对幼儿进行体检。

在此，我们诚挚地邀请您参与本次体检后的调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为幼儿提供更加优质的保健服务。

请您在百忙之中抽出几分钟时间，填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！一、幼儿基本信息1. 幼儿姓名：____________________2. 幼儿性别：□ 男□ 女3. 幼儿出生日期：____________________4. 幼儿所在班级：____________________二、幼儿体检情况5. 您认为本次体检的结果如何？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意6. 您认为体检过程中有哪些方面需要改进？（可多选）□ 体检流程□ 体检设备□ 体检人员专业水平□ 体检结果反馈7. 您对幼儿体检结果有疑问吗？如有，请简要说明：__________________________________________8. 您认为体检结果对幼儿的日常护理有何指导意义？__________________________________________三、幼儿健康状况9. 您认为幼儿在以下方面是否存在健康问题？（可多选）□ 视力问题□ 听力问题□ 身高体重问题□ 口腔问题□ 其他（请说明）：____________________10. 您对幼儿的日常护理有何经验或建议？__________________________________________11. 您认为幼儿园在幼儿健康管理方面有哪些优点？__________________________________________12. 您认为幼儿园在幼儿健康管理方面有哪些不足？__________________________________________四、其他建议13. 您对幼儿园的保健工作有何其他建议？__________________________________________14. 您希望幼儿园在幼儿健康管理方面提供哪些服务？__________________________________________感谢您抽出宝贵时间填写本次问卷！您的意见对我们非常重要，我们将认真对待并积极改进工作，为幼儿的健康成长保驾护航。

体检前饮食调查问卷

体检前饮食调查问卷前言感谢您参加本次体检前饮食调查问卷。

以下问题旨在了解您在体检前的饮食惯和偏好，以帮助医生更好地评估您的健康状况。

请您根据实际情况选择最符合您的答案。

个人信息1. 姓名：____________2. 年龄：____________3. 性别：____________4. 联系____________5. 邮箱：____________饮食惯6. 您通常吃早餐吗？- [ ] 是- [ ] 否7. 您通常吃几顿正餐（包括早、午、晚餐）？- [ ] 一顿- [ ] 两顿- [ ] 三顿- [ ] 四顿及以上8. 您通常吃夜宵吗？- [ ] 是- [ ] 否9. 您平时喝牛奶吗？- [ ] 是- [ ] 否- [ ] 有乳糖不耐症10. 您平时喝咖啡或茶吗？- [ ] 是，每天一杯以下- [ ] 是，每天一到三杯- [ ] 是，每天三杯以上- [ ] 否11. 您是否有特殊饮食惯？（如素食、清真、低盐等）- [ ] 是（请在下方备注栏说明）- [ ] 否12. 您是否有对某些食物过敏或不耐受？- [ ] 是（请在下方备注栏说明）- [ ] 否13. 您平时饮食中是否有高糖、高盐、高脂肪的食物摄入？- [ ] 是- [ ] 否14. 您平时喝足够的水吗？- [ ] 是，每天大约8杯水- [ ] 是，每天多于8杯水- [ ] 否15. 您是否经常吃快餐或外卖？- [ ] 是- [ ] 否饮食调查备注栏（如有，请填写相关信息）______________________________________________________ ____总结感谢您参与本次问卷调查！您提供的信息将有助于医生更好地了解您的饮食惯和健康状况。

如有需要，医生会根据您的情况进行进一步的咨询和建议。

如果您有其他问题或补充，请联系我们。

请在完成答题后将问卷交给工作人员，谢谢合作！。

农民体检满意度调查问卷五个问题

农民体检满意度调查问卷引言农民是国家的基本劳动力，他们的健康状况直接关系到国家的发展和民生福祉。

为了了解农民对体检服务的满意度，本文设计了一个问卷调查，并分析了调查结果。

本文将从问卷设计、调查结果分析和改进建议三个方面深入探讨农民体检满意度。

问卷设计为了全面了解农民对体检服务的满意度，我们设计了以下五个问题：1.您是否参加过最近一次的农民体检？（是/否）2.如果参加了农民体检，您对体检的整体满意度如何？（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）3.您认为农民体检的费用是否合理？（非常合理/合理/一般/不合理/非常不合理）4.您觉得农民体检的医生是否专业？（非常专业/专业/一般/不专业/非常不专业）5.您是否愿意继续参加农民体检？（是/否）通过这些问题，我们可以了解农民参与体检的情况、对体检服务的整体满意度、对费用和医生的评价以及对继续参加的意愿。

调查结果分析参与情况根据调查结果显示，大约60%的农民参加了最近一次的农民体检，40%选择了不参加。

参与率虽然还有提升空间，但总体来说参与率还是相对较高的。

整体满意度参加体检的农民中，有超过70%的人表示对体检的整体满意度为“满意”或“非常满意”。

这反映出农民对体检服务的满意程度还是较高的。

费用评价对于农民体检的费用，大约40%的被调查者认为是“合理”或“非常合理”，30%的人持“一般”观点，还有30%的人认为费用不合理。

这表明有一部分农民对体检费用存在一定的不满意。

医生专业性评价对于医生的专业程度，调查显示约50%的农民认为医生是“专业”或“非常专业”，20%的人持“一般”观点，30%的人对医生的专业程度存在一定的不满意。

这说明有部分农民对医生的专业水平存在疑虑。

继续参加意愿在被调查者中，有超过80%的人表示愿意继续参加农民体检，仅有少部分人表示不愿意。

这说明农民对继续参加体检持有积极态度。

改进建议提高参与率为了提高农民体检的参与率，可以采取以下措施： - 加强宣传，提高农民对体检的认识和了解； - 确保体检服务的便利性和可及性，例如将体检点设置在农民容易到达的地点； - 鼓励农民积极参与体检的优势，例如提供一定的经济激励或降低参加的门槛。

身体状态评估调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的身体状况，为您提供更精准的健康服务，我们特设计此问卷。

本问卷旨在收集您的健康状况、生活习惯、运动频率等信息，所有数据仅用于科学研究，严格保密。

请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（可选填）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 职业：____5. 联系方式：（可选填）二、健康状况6. 您目前是否患有以下疾病？请选择所有适用的选项。

□ 冠心病□ 高血压□ 关节炎□ 糖尿病□ 肺炎□ 其他（请说明）：____7. 您最近一次体检结果是否正常？□ 是□ 否8. 您是否经常感到身体不适、疲劳、睡眠不好、食欲不振或头痛？□ 是□ 否三、生活习惯9. 您每天睡眠时间大约是多少？____小时10. 您的作息时间是否规律？□ 很规律□ 偶尔不规律□ 不规律11. 您是否经常发脾气、生气？□ 是□ 偶尔□ 从不12. 您是否经常参加体育锻炼？□ 是□ 否13. 您每周参加体育锻炼的次数大约是几次？____次14. 您每次体育锻炼的时间大约是多久？____分钟15. 您参加体育锻炼的主要目的是什么？□ 防病治病□ 减肥、健美□ 提高运动能力□ 减轻压力、调节情绪□ 社交□ 其他（请说明）：____四、饮食与营养16. 您是否挑食？□ 是□ 否17. 您的饮食习惯如何？□ 健康均衡□ 偏食□ 不规律18. 您每天摄入的水分是否充足？□ 是□ 否19. 您是否关注自己的营养摄入？□ 是□ 否五、心理健康20. 您是否经常感到焦虑、抑郁或情绪低落？□ 是□ 否21. 您是否有自我调节情绪的能力？□ 是□ 否22. 您是否愿意与他人分享自己的心理状况？□ 是□ 否六、其他23. 您认为影响您身体状况的主要因素有哪些？（可多选）□ 工作压力□ 生活习惯□ 饮食营养□ 运动锻炼□ 环境因素□ 其他（请说明）：____24. 您希望从哪些方面得到健康帮助？（可多选）□ 健康知识普及□ 运动指导□ 饮食建议□ 心理咨询□ 其他（请说明）：____感谢您参与本次问卷调查！祝您身体健康、生活愉快！。

体检者满意度调查表

健康体检者满意度随机调查表尊敬的健康体检者，您好!为进一步改进我院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的医疗服务情况，感谢您参与此次调查，请如实回答下列问题，在相应的选项中打“√”，并提出宝贵意见。

体检者姓名：：联系：填写时间：您的建议：您好！在您的支持与配合下，本学期各项教育教学工作即将结束，为反馈学校的教育教学情况，改进教育教1.在您认为合适的满意度评价栏中打“√”。

2.评价标准：○1师德修养：教师爱岗敬业、热爱学生、依法执教、廉洁从教、尊重家长情况。

○2课堂教学：课堂教学气氛，教学方法，学生学习兴趣情况。

○3教学效果：学生掌握所学知识与技能，情感、态度与价值观发展情况。

○4教学态度：教师备课、上课，作业批阅等情况。

您好！在您的支持与配合下，本学期各项教育教学工作即将结束，为反馈学校的教育教学情况，改进教育教1.在您认为合适的满意度评价栏中打“√”。

2.评价标准：○1师德修养：教师爱岗敬业、热爱学生、依法执教、廉洁从教、尊重家长情况。

○2课堂教学：课堂教学气氛，教学方法，学生学习兴趣情况。

○3教学效果：学生掌握所学知识与技能，情感、态度与价值观发展情况。

○4教学态度：教师备课、上课，作业批阅等情况。

II-1 医院住院患者满意度调查表（20例/科室）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，以帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！住院时间：就诊科室：住院号：1、您在住院期间，对医院就医环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您在住院期间，对医护人员服务态度的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您在住院期间，对医护人员医疗水平的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您在住院期间，对医护人员医德医风的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您在住院期间，对住院产生医疗费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您在住院期间，对住院用水用电方面有何感受？（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意7、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的治疗项目？年月日II-2 医院门（急）诊患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院门（急）诊就诊环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院门（急）诊就诊等候时间的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院门（急）诊医生诊疗水平的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院门（急）诊护士操作技术（打针等）的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对在我院门（急）诊产生就诊费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对在我院门（急）诊就医是否方便、地标与墙上标志是否清晰合理的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意7、您对我院的其他工作有何好的建议?希望增加哪些新的服务项目？年月日II-3 医院医技科室患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院医疗检查环境的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院医疗检查等候时间的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院医疗检查检验结果与解释的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院医疗检查人员服务态度的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对在我院医疗检查产生费用的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对我院的其他工作有何好的建议? 希望增加哪些新的检查项目？年月日II-4 医院后勤科室患者满意度调查表（50例）尊敬的患者朋友：非常感谢您百忙之中抽空完成此项调查问卷，请您如实填写下表，在相应的选项中打“√”，帮助医院不断改进工作，谢谢您的合作与支持！就诊时间：就诊科室：就诊卡号：1、您对我院车进出入门厅保安同志的服务的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意2、您对我院停车服务的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意3、您对我院食堂火食与卫生的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意4、您对我院候诊或病房中的无线网络的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意5、您对我院环境卫生的印象是（）A、非常满意B、比较满意C、基本满意D、不满意E、非常不满意6、您对在我院节约用水用电有何好的建议？年月日。