2013运行病历检查评分表

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住院医师运行病历检查评分表

2
体格检查
各大系统无遗漏、阳性体征准确；
有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
专科检查无遗漏。
10
辅助检查
有诊断意义的辅助检查
2
诊断
主要诊断、次要诊断完整、规范
3
签字
字迹清楚
1
病例摘要
简单、明了、重点突出
2
首次病程记录
完成时间
8小时内
3
病历特点
归纳简单明了、重点突出
3
ห้องสมุดไป่ตู้诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
10
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
10
诊疗计划
简明合理，具体
8
病程记录
时间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天。
3
内容
准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；
住院医师运行病历检查评分表
科室：住院医师：得分：
检查项目
病历内容要求
满分
得分
住院病历
完成时间
24小时内
3
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
1
主诉
简明、扼要、完整
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况
8
既往史等
既往史、个人史、家族史等（大病历应包括系统回顾）
重要操作、抢救记录及时、完整；
病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
12
上级医师

运行病历评分标准(1)

科室值班医师：
随州市中心医院运行住病历评分表
科室：患者姓名：内容内容和顺序及时性（必须入院后24小时内完成）一般项目住院志内容陈述者签名医生签名上级医师签名首次病程记录上级医师首次查房及时性（必须入院后8小时内完成）内容及时性（入院后48小时内）内容日常上级医师查房日常病程记录术前小结（小手术）术前讨论记录（择期中等以上手术）急诊抢救手术记录（急诊手术）手术者术前查看患者记录手术前1天应有病程记录手术前后麻醉医师查看患者随访记录围手术期记录手术记录（必须在术后24小时内完成）手术记录的内容手术者签名麻醉记录单或麻醉记录术后首次病程记录术后前3天病程记录（其中1天为手术者查房记录）手术核对记录单知情同意书（手术、麻醉、输血、特殊检查和治疗、有创操作、血液透析、使用血液制品、其它）授权委托书医患沟通书不收红包协议书长期、临时医嘱有涂改内容辅助检查其它合计此份病历查出缺陷病历检查人员：此表交医务科存档项是否有单项否决（无 100 有）应得分：100 扣分：实得分： 6 3 5 5 2 单项否决 2 2 2 单项否决乙级乙级 5 2 单项否决 3 2 2 单项否决 3 5 15 单项否决单项否决单项否决 5 乙级 1 25 2 0.5 0.5 单项否决住院号：分值 2 单项否决扣分检查时间：年扣分理由月日

住院运行病历检查评分表

21. ICU记录中无相应专科查房记录扣5分
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分

运行病历质量评分标准表

XX医院运行病历质量评分标准（试行）
科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20 年月日书写医生：上级医师: 总评分：
科室签名：检查者签名：检查时间:
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。

2、运行病历总分100分，≥90分为甲级病历， 75分—89。

9分为乙级病历,＜75分为丙级病历（四舍五入）。

3、乙级和丙级标准为单项否决项,累计2项或以上乙级为丙级病历。

4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。

如：日常病程记录部分,标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行倒扣分。

5、对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。

运行病历检查标准

4.门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断,手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如:病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊,科室未讨论扣3分
治疗合理性
10
1.规范使用抗生素
2.药物使用合理
3.疗效观察、分析记录
1。1用抗生素缺有样必采扣5分
1。2抗生素选用缺依据扣5分
1.更换抗生素缺记录扣3分
2.辅助用药过多扣3分（三种以上）
3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
4.缺病程观察及分析记录扣3分
出院录、死亡记录
8
1.住院期间的主要检查，治疗及效果
4.死亡记录无死亡原因扣1分,缺时间记录扣0。2分
5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6.缺首次随访时间扣3分
7.注意事项缺乏针对性扣2分
书写整洁
5
1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2.医嘱书写清楚、准确、及时签名
1.字体不工整扣2分
2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3.关键字涂改扣5分
4.医嘱涂改一处扣0.5分
诊疗质量评分标准(内科系统）<试行>

住院病历质量评定表2013

5
病案首页
1、项目填写完整、正确 2、各级签名齐全、清楚 3、诊断准确，病名规范
10
一般项目应填写完整主诉 1、规范正确，重点突出，简明扼要，部位＋症状＋持续时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词 2、反映疾病特征，并导出第一诊断围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变，诊疗的详细情况，要求内容准确具体，语言符合医学用于规范。 1、起病情况：发病的时间、情况、地点、起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因 2、主要症状：特点及演变情况，准确具体的描述，每一个症状的发生部位、性质、程度及发展演变情况 10 3、伴随症状：发生的时间、特点及其与主诉的关系 4、疾病发展变化情况：发病后诊治经过及结果，与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料以及所接受过的主要治疗（包括药物名称、用量、用法、效果等）。诊断名称应加引号 5、如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。回顾既往健康状况，与本科相关疾病史、传染病史、预防接种史、手术、外伤、输血史等，药物、食物及其他过敏史
录首次病程记录记录系统，条理清楚。无遗漏主要体征。无遗漏与鉴别诊断有关的阳性体征。专科检查全面、正确
日常病程记录
1、记录生命体征，病情变化，治疗效果，新开医嘱，停用医嘱及其依据 2、各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等 3、原诊断的修正，新诊断的确定，均应说明理由 4、记录患者情志，与患者家属、单位负责人谈话内容，签署各类知情同意书 5、记录行政领导查房与患者病情有关的情况 6、上级医师首次查房记录，要求于患者入院 48 小时内完成，日常查房每周 2 次，内容包括补充病史和体征，对病情诊断及依据分析，鉴别诊断分析，对下级医师诊疗计划的更正，制定新的诊疗计划或意见，及教学查房有关内容 7、手术前一天病程记录，要求术者或第一助手书写，主要记录术前准备情况及病人病情有无变化 8、术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结，（另页书写）主要记录简要病、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式，拟实施麻醉方式、注意事项，有经治医师签名 9、术前讨论记录：中等以上手术（III 类及以上手术）要有术前讨论记录，记录参加讨论者的姓名、职称，记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出现的意外和防范措施 10、术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天有手术者或主治医师的查房记录 11、手术记录：由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，要求在 24 小时内完成，第一助手书写的要有手术者签名 12、术前麻醉访视记录：术前由麻醉师完成 13、麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人，术后有麻醉随访记录并签名 14、手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前，手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对并签字 15、会诊记录：会诊申请单完整，记录内容（包括会诊时间及签名）完整，并在病程记录中摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况 16、交接班记录：医师在调班之际，对经管病人的病情做简要小结。格式类似出院记录，交班记录在交班前完成，接班记录在接班后 24 小时内完成

医院运行病历质量评分表

医院运行病历质量评分
表
Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：
病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。

与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。

5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。

6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。

7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。

运行病历检查标准评分表

***医院运转病历检查标准评分表（轮转医师病历书写评分表）科室：住院号：患者姓名：病历书写者：主要诊断：住院时间：年月日检查时间：年月日评审人员：实质总得分：各项分数医嘱单 (10 分 )： 1、长久医嘱有专业护理惯例、级别、病重危见告、饮食、必需的监测、及协助治疗举措等。

（ 2 分）2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、门路和详细方法，成组用药右边划斜线，斜线右边书写用法。

（ 2 分）3、抗菌药物临床应用切合指导原则。

（ 2 分）4、暂时医嘱用药不超出24 小时，各样检查、治疗性操作书写要规范。

（ 2 分）5、每行左顶格对齐，撤消方式正确。

（ 1 分）6、会诊、转科、改正床位、出院、等要写医嘱（ 1 分）住院记录 (20 分 )：1、患者住院24 小时内达成住院记录(2 分)2、按规定书写再次或多次住院记录(1 分)3、患者一般项目填写齐备(2 分)4、主诉：就诊的主要症状或体征及连续时间，多症状时准时间次序写。

(2 分)5、现病史：发病状况、主要症状特色及发展变化、陪伴症状、诊断经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详尽状况，仍需治疗其余病另起一段记录，准时间次序写。

(2 分 )6、既往史：包含健康、疾病史，传得病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史 (1 分 )7、个人史：包含出生、居留地，职业、居住特色，烟酒喜好、生活习惯等。

(1分 )8、婚姻史：成婚年纪、爱人健康状况、夫妇感情。

9、月经及生育史：月经、孕育状况。

(1 分 )10 、家族史：三代人(父亲母亲、兄妹、儿女) 健康状况、死亡原由、有无同类疾病。

(1 分)11 、体格检查：按身系统统和器官次序写。

(2 分)12 、专科状况（病历摘要）：各专科可依据需要记录专科特别状况。

(1 分)13 、辅检：住院前及住院 24 小时内所作与疾病有关的检查及结果。

有标题、日期、外院地点、内容 (1 分 )14、诊断：住院医师写初步诊断、主治医师写住院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左边由（含）主治医师职称以上的上司医师修写。

浙江住院病历内科系统质量检查评分表一试行

浙江省医院住院病历质量检查评分表（2013版）建议稿
备注:1.本表依据卫生部、本省的规范制订。

2。

对病历书写中严重不符合规范处,而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分.3。

本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行.4.另自订病历书写规范不予承认；
与本表不一，按本表要求评。

5。

打印病历应符合本规范内容。

6.总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。

7. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分.
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。

病历评分表及病历重要缺陷扣罚项目

关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历：1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写。

2．缺入院记录（实习医师代写视为缺如）。

3．缺出院（死亡）记录。

4．缺死亡讨论记录。

5．死亡病历缺死亡前的抢救记录。

6．缺手术记录。

7．缺医嘱单。

8．缺体温单。

9．缺病程记录。

10．以上资料中任何1页缺失或其他资料缺失导致病历不完整。

11．病历中夹带他人资料。

12．缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。

13．缺少重要的知情告知书或告知书中无医生、患者的签字（如手术告知及输血告知等）。

14．因拷贝行为导致的原则性错误（如①原则性部位记录错误的；②产科新生儿性别不一致的；③病历记录有证据表明的其它原则性错误）。

二、运行病历检查时，评定标准参照2013版《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》，并结合二甲评审相关的规定。

此处特提出以下内容超时限完成者为单项否决：1.入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。

2.24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。

3.24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。

4.首次病程记录于患者入院8小时内未完成。

5.新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。

6.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。

7.科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。

8.转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。

9.抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。

10.手术记录于在术后24小时内未完成。

11.出院记录于患者出院后24小时内未完成。

12.死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。

13.死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。

14.危急值报告未及时记录。

15.病历中摹仿或替他人签名。

三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目：1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。

运行病历质控评分表

诊断依据不充分扣2分，需写鉴别诊断，如缺扣2 分无诊，疗如计不划全扣面5扣分1；分诊。疗计划不全、特殊检查无说明、治疗措施不具体无针对性、缺医疗组长审核签字，每项扣2分。
病历内涵质量分）
（15 重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察
补充、修正诊断，本次就诊过程中需要处理的基础疾病的诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。日常病程记录重点突出，病情观察、诊疗措施记录正确、完整，无不合理复制粘贴。
首次病程记录对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
缺知情同意扣5分/项。内容有缺陷扣1分，患方拒绝签字未说明原因扣2分。
病史未归纳出特点扣3分；基本拷贝现病史内容的扣 5分。
首次病程记录根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断。
首次病程记录中诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排，所有诊疗计划均经医疗组长/科主任审核签字。
、术中发现（含术中病理结果）及处理、内植入物及标本送检
情况等。非主刀书写的应由主刀审核签字
术后首次病程记录书写符合时限要求，内容规范（包括术中所见、患者生命体征、术后风险、处理与注意事项等）
缺转运评估扣2分未行告知扣2分，内容不规范扣1分。缺主刀医师查房或术前小结扣5分，记录不规范酌扣 1-3分。缺失其中任一项记录扣5分；记录缺项或不规范扣1 分/处。缺手术安全核查或风险评估记录扣5分；表单内容不完整、填写时间不正确或三方签字不完整，扣0.5分 /处。
重大疑难手术按制度报医务部审批。
抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，补记抢救记录加以注明

运行病历评分表

3
疑难病例（10 分）
急危重疑难患者应有讨论讨论有中医内容分级原则合理用药医嘱开具或停止时间并签名医嘱内容清楚、完整、规范记录完整无缺失符合管理制度符合医师、手 6 医嘱单（10 分）知情同意（10 分）
7 手术病历辅助检查 8 （5 分）
运行病历检查评分表
科室：时间：年月日
住院号住院号
检查者：
住院号住院号住院号
编号
项目
质量要求
扣分标准
患者姓名患者姓名患者姓名患者姓名患者姓名
书写医师书写医师书写医师书写医师书写医师
各项记录完成及时、无缺漏入院记录资料完整，24小内完成
-10 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分
符合围手术期规范术前讨论、术前小结完整检查及时、检查合理报告单回收及时、黏贴排序规范医嘱准确执行并签署时间及姓名
9
护理文书（10分）
体温单各项图表绘制及时、准确、整洁、无涂改护理记录及时、客观、准确，符合医嘱
10 得分
总分 100 分，单项目不得负分，无检查项目不扣分。
病历书写 1 （30 分）
首次记录完整，8小时内完成病程记录体现理法方药一致性各种记录书写及时规范查房及时、内容记录规范
三级查房 2 （10 分）
上级医师签名及时
有上级医师辩证分析、治疗法则、 -10 分处方、用药要点讲解对下级医师诊疗缺陷及时纠正 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 -10 分 -5 分 -5 分 -5 分 -5 分 –5分 –5分 –5分

病历评分标准

运行病历检查评分表
科室：时间：年月日检查者：
住院号患者姓名书写医师住院号患者姓名书写医师住院号患者姓名书写医师
编号
项目
质量要求
扣分
主诉不超过20字，能导出第一诊断入院记录内容完整，24小时内完成。
1
病历书写（20分）首次记录内容完整，8小时内完成
诊断准确，主次诊断分明，无遗漏。日常各种记录书写及时、规范、完整。 48小时内有上级医师查房记录并签名。
护理记录及时、客观、准确，重要体征记录与医师一致
。
患者或委托人签署手术、麻醉知情同意书检查及时、检查合理，病志中有检查理由说明。
8
辅助检查报告单24小时内归入病历、黏贴排列规范（9分）
检查结果病志中有记录，异常有复查和分析医嘱准确执行并签署时间及姓名
9
护理文书体温单各项图表绘制及时、准确、整洁、无涂（9分）改Biblioteka 9 （9分） 10得分
护理文书
医嘱单
取消医嘱从第2个字开始用红笔书写，并签名。更改医嘱，病志中有说明理由。医嘱内容清楚、完整、规范入院记录有患者或家属签字确认
6 （12分）
知情同意非手术病人入院48小时内有医患谈话
拒检查或病未癒要求出院，必须有知情签字。各种知情告知内容完整，并有签字认可符合医师、手术分级规范
7
手术病历 Ⅱ级以上手术有术前讨论。 (8分)
2
三级查房每周至少一次副主任医师查房记录（15分）上级医师查房有病史体查补充，诊断鉴别，处理
意见。
3
会诊讨论疑难、重危病人有会诊讨论记录（7分）会诊申请单填写规范完整。治疗措施治疗方案正确，与诊断相符，抢救及时。

住院运行病历质量评分表

成都蒲江颐养居老年病医院
临床科室运行病历质量评分表（100分）
项目
评估要素
缺陷内容
标准
实扣分
说明
入
院
记
录
30
分
住院医师书写，主治医师审签
缺入院记录
丙级
围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。专科病历按本专科要求记录。
主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。2．主要症状或体征及持续时间。3．能导出第一诊断。现病史：1．应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2．能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3．内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4．重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检：1．一般项目齐全。2．各系统检查有序、齐全。3．阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4．根据专科需要记录专科特殊情况。诊断：1．诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见。2．修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名：由住院医师在24小时内书写签名（未注册医师书写的病历要有注册医师签名），主治医师在48小时内审核签字。
已输血的，缺输血治疗知情同意书
乙级
放弃抢救
放弃抢救，缺患者（或其授权人）意见和签名
乙级
内容符合要求
知情同意书的内容有其他缺陷
-1/处
说明：
1．病历等级划分如下：≥90分为甲级病历；≥75＜90分为乙级病历；＜75分为丙级病历。
2．总分为100分。存在两项以内“乙级”项目缺陷的，总分调整为90分；存在“丙级”项目缺陷、三项或三项以上“乙级”项目缺陷的，总分分值调整为75分。

医院运行病历书写检查质量评分表

3
放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名
3
知情同意书类书写内容有缺陷
1/处
缺告知书、委托书
5/300元
告知书、委托书缺项
项
本份病历查出缺陷：项，共计扣分为：分。本份病历最后得分：分
其它需要说明的事宜：
病历评审员签名：日期：
2/次
病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次
三级查房内容雷同
2
缺3天一次查房记录
2
缺首次主任查房记录或有缺陷
5或1
有更正诊断者须有上级医师签名并注明日期
2
缺出院前一天病程记录并须有上级医师查房意见并签名
医院运行住院病历质量评分表
科室床号姓名住院号
住院医师主治医师主任医师
项目分值
基本要求
考核内容
扣分标准
考核结果
责任人
基本要求及医嘱单5分
1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
3或1/次
未在规定时限内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结或有缺陷
3或2/次
缺会诊记录单或有缺陷
2活1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
首次查房记录未在48小时内完成或有缺陷
2或1

病历质量检查评分表

61
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号：患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值