一例用药错误事件的根因分析及整改

07:05 07:16 07:25
护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接 到出诊指令，将硝普钠交给护士M3
护士M3为患者某占彪完成硝普钠泵入。
主班护士M1为患者某晓静打印采血条码，黏贴试管后放入大厅2号 治疗车上的治疗盘内。同一时间护士M3欲为患者某占彪连接左氧时 接到第二次出诊指令，匆忙中将左氧放入2号治疗车上的治疗盘内
随机任 务多
其他 护士
人
同事间过 于信任
严重疲 劳状态
粗心、责 任心不强
不良工 作习惯
当事人 N0护士ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
理论知识 不扎实
惯性 思维
查对内容不完整 未执行三查八对
工作 量大
未取药却有输液没有及时指出
患者及 家属 对诊疗程序不了解
护士长监管不到位
空间狭 小环境嘈杂
没有对新护 士进行针对 性的培训
简化核对流程
采血单、处置单
了
输
者
终
者
精品课件
单
原因分析
主要问题
夜班时间长，护士 严重疲劳状态
①危重患者多，护士人力不足，造成护士工 作量大足 。事发时护士由42人减少至35人， 夜班数量增加。 ②夜班时间过长（12小时），护士处于严重 疲劳状态
精品课件
原因分析
主要问题
肯定都是 这个病人 的！！
查对内容不完整 未执行三查八对
夜班时 间过长
中间干扰环节多
岗位职责不明确，多人完成操 作，完成核对需要的要件过多
核对程序 繁琐
用
可选择核对
药
要件混乱
错
误
管理
护士人力 严重不足
环
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
流程漏洞，不打印采血 单、处置单
法
原因分析
主要问题
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
精品课件
原因分析
科
主要问题
漏
治
血
较
流程漏洞，不打印
• 自己流血，自己得到教训，这是代价最 大的教训。
让我们的错误警醒所有人!
患者 以往
就诊 开立医嘱
通过信息化手段确保 患者各项核对信息的完整 性，避免核对环节的漏洞。 科室加强落实核对制度， 要求所有病人需打印输液 单、监护单，没有监护单 责任护士不允许执行操作。
精品课件
现在
监护单
制定对策
应对措施
夜班时间长，护士 严重疲劳状态
精品课件
制定对策
应对措施
查对内容不完整未 执行三查八对
①责任到人，层层落实。 ②强化急诊护士查对意识。（
连续半年以上的重点质控检查、开展全科范
围内的品管圈活动）
③提高急诊患者身份核对的 准确率和核对流程护士的执 行力。 ④护士长、护理组长、护理 二线班二十四小时监督质控 落实情况。
精品课件
标准化
精品课件
反思
精品课件
• 别人流血，自己得到教训，这是代价最 小的教训。
精品课件
2
7:24
护士3准备 输液时二 次出诊
时间
7:25
患者静的试管与 彪的药物同时出 现在在2号治疗车
事件经过
02
7:30
护士0推2号治 疗车为患者静 实施治疗
核对
静
前中后 未核对
询问 孕妇 输液 问题
1
迅速 抢救 室协 助抢 救
7:35
护士0核对采血码采 血后未再次核对直 接连接左氧
精品课件
①年轻护士责任心不强，仅使用试管标签核对一次患者身份， 未对输液操作再次进行任何核对， ②没有导诊单、输液巡回单。整个操作过程中查对完全不符合 要求。三查八对几乎无一正确！ ③护士不良工作习惯，惯性思精维品课：件 一患一盘，一盘一患？
制定对策
应对措施
科室对急诊患者的 核对机制有缺陷
流程漏洞，不打印 采血单、处置单
精品课件
事件经过
注
某静（化名）：以下简称 静 某彪（化名）：以下简称 彪
静
急诊大厅
7:03
患者静进入 急诊大厅
精品课件
时间
事件经过
静
2
2
4
1
2
彪
3
彪
1
7:03
治疗护士4将彪 的左氧、硝普钠 在1号治疗车
7:04
带班护士1 处置患者静 的医嘱
1
7:05 7:16
护士2处置 泵时首次 出诊
护士3处置 患者彪的泵 用硝普钠
7:45
询问护士1回 答不可以， 未继续追问
时间
8:05
患者液体输注结 束，家属发现药 物输注错误
处理经过
精品课件
原因分析
出错关联图和解析系统图
精品课件
原因分析
机
药框 小
治疗车太 少
床位 不足
治疗车桌 面杂乱
避光延长光没有与 空针配套准备
沟通无效
带班 护士
对年轻护士 监管不到位
出诊人员 不固定
事件
21:00 M组护士（M1-6及M0）7人开始急诊急救夜班工作
07:03
患者某晓静（孕5月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了B 超、血常规、生化等检查措施，患者家属前往收费处交费。此时治 疗班护士M4将患者某占彪的泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅 1号治疗车上的治疗盘内。同时护士M5支援抢救室。
一例用药错误事件的 反思汇报
急诊科
精品课件
根因分析
一、问题定义 2015年1月8日 急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件
二、事件经过
见下图
精品课件
日期
2015.1.7 2015.1.8
2015.1.8 2015.1.8 2015.1.8
2015.1.8 2015.1.8 2015.1.8
时间
07:30
护士M0看到了2号治疗车上的治疗盘内未完成的处置，推车为患者 某晓静完成治疗。用采血试管上的标签核对了患者身份，采血后直 接连接了左氧。
07:35
护士M0回到护士站，就孕妇是否能使用左氧询问带班护士M1，回答 不能后抢救室呼叫增援，M1进入抢救室。
08:05 患者某晓静药物输注结束，家属发现药物输注错误。