邢台市妇科医院在哪个区个人体检表
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听力 检查
□（1 正常，2 其它） 左耳□（1 正常，2 其它）
其他□（1 无，0 有）
肺
□（1 正常，2 其它）
脾
□（1 正常，2 其它）
体重 千克__________
头 部 □（1 正常，2 其它） 颈 部 □（1 正常，2 其它） 骨 科 □（1 正常，2 其它） 淋巴结 □（1 正常，2 其它）
其它
右耳□（1 正常，2 其它）
医师 签名：
医师 签名：
医师 签名：
医师 签名： 医师 签名：
嗅觉 □（1 正常，2 迟钝）
化验 检查
血常 规
□（1 正常，2 其它）
心电图检查 □（1 正常，2 其它）
其他
体检结论 及意见
医师 签名：
其它
肝肾功能 其他
□（1 正常，2 其它）
医师 签名：
医院 公章：
左________
科
眼病 沙眼□（1 无，0 有）
血压
源自文库
内 心
科
□（1 正常，2 其它）
肝 □（1 正常，2 其它）
身高 厘米__________
发育 情况
□（1 良，2 中，3 差）
外 科
脊柱 四肢
□（1 正常，2 其它）
胸腹 部
□（1 正常，2 其它）
普外 □（1 正常，3 其它）
皮肤 皮肤
科 耳鼻
邢台医院妇科热线电话 0319-3687009】是一家集医疗、临床、预防、康复、保健服务 于
一体的专业医院,坐落于邢台市中兴东大街 230 号（新世纪广场南门、张家口银行对面）
姓名
个人体检表
性别
编号【
出生 年月
25 】
籍贯
民族
身份证
照 住址
片
联系电话
户口 所在 地
婚否
既往病史
视力 右________ 眼
□（1 正常，2 其它） 左耳□（1 正常，2 其它）
其他□（1 无，0 有）
肺
□（1 正常，2 其它）
脾
□（1 正常，2 其它）
体重 千克__________
头 部 □（1 正常，2 其它） 颈 部 □（1 正常，2 其它） 骨 科 □（1 正常，2 其它） 淋巴结 □（1 正常，2 其它）
其它
右耳□（1 正常，2 其它）
医师 签名：
医师 签名：
医师 签名：
医师 签名： 医师 签名：
嗅觉 □（1 正常，2 迟钝）
化验 检查
血常 规
□（1 正常，2 其它）
心电图检查 □（1 正常，2 其它）
其他
体检结论 及意见
医师 签名：
其它
肝肾功能 其他
□（1 正常，2 其它）
医师 签名：
医院 公章：
左________
科
眼病 沙眼□（1 无，0 有）
血压
源自文库
内 心
科
□（1 正常，2 其它）
肝 □（1 正常，2 其它）
身高 厘米__________
发育 情况
□（1 良，2 中，3 差）
外 科
脊柱 四肢
□（1 正常，2 其它）
胸腹 部
□（1 正常，2 其它）
普外 □（1 正常，3 其它）
皮肤 皮肤
科 耳鼻
邢台医院妇科热线电话 0319-3687009】是一家集医疗、临床、预防、康复、保健服务 于
一体的专业医院,坐落于邢台市中兴东大街 230 号（新世纪广场南门、张家口银行对面）
姓名
个人体检表
性别
编号【
出生 年月
25 】
籍贯
民族
身份证
照 住址
片
联系电话
户口 所在 地
婚否
既往病史
视力 右________ 眼