公共场所卫生许可申请表

黑龙江省公共场所卫生许可补发申请表

黑龙江省公共场所卫生许可
补发申请表
申请事项：xx场所
申请单位：xx美发店
申请日期：xxxx年x月x日
黑龙江省卫生健康委员会制
填表说明
一、本表用于申请黑龙江省公共场所卫生许可证（补发）。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。

所附材料均使用A4规格纸打印（图纸除外、建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、经营项目：按照原许可项目填写。

五、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并逐页加盖单位公章。

深圳市卫生许可证申请表

受理类别：□公共场所□供水单位受理编号：接收人：收到申请日期：年月日（此方框内容由卫生行政机构填写）深圳市卫生许可证申请表申报单位（签章）深圳市卫生和人口计划生育委员会制填表说明1.本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。

2.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

3、经济类型可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。

4、许可项目根据下表填写：受理类别许可项目宾馆旅店招待所咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店（不含医学美容）影剧院录像厅录像室公共场所游艺厅游艺室舞厅歌舞厅卡拉 OK音乐厅游泳馆游泳场游泳池（室内）游泳池（室外）展览馆博物馆美术馆图书馆书店商场商店医院候诊室候车室候机室候船室供水单位集中式供水管道分质直饮水5、所附资料必须采用A4 复印纸大小的纸张打印（图纸除外），并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。

6、提供的申报资料中，如相关资料在申请建设项目卫生审查中已提交，则不需要重复提交。

申请单位经济类型单位地址法定代表人固定电话（或负责人）联系人及手机号码联系电话营业面积职工总数（平方米）持健康合格卫生知识培证明人数训合格人数原卫生许可申请许可□新办□延续证号类别□复核□变更申请许可项目：提供的申报资料（请在所提供资料前的□内打√）1.□具备相应资质的技术专业机构出具的公共场所卫生检测报告（含评价）；2.□公共场所卫生管理制度（原件 1 份，加盖申请人签章）；3.□使用集中空调通风系统的，还应提交由具备相应资质的技术专业机构出具的两年内的集中空调通风系统卫生检测报告（含评价）（复印件 1 份，加盖申请人签章，验原件）；4.□公共场所《卫生许可证》（原件）；5. □申请单位经办人应提交企业授权委托书（原件 1 份）、经办人身份证和法定代表人或负责人身份证（复印件各 1 份，验原件）；6.□变更单位名称的，还应提交营业执照注册号；7.□变更法定代表人或负责人的，还应提交变更后的有效证明材料（企业任命文件、工商部门出具的变更通知书等）及变更后的法定代表人或负责人身份证（复印件各 1 份，验原件）。

重庆市公共场所卫生许可证申请表

编号：重庆市公共场所卫生许可证申请表（新证）名称地址电话邮编填表日期年月日重庆市卫生健康委员会制申请人须知一、申请人须提供下列资料：（一）法定代表人或负责人身份证明；（二）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；（三）主要设备和设施的目录清单；（四）卫生健康行政部门出具的《建设项目竣工卫生验收认可书》（新建、改建、扩建的建设项目）；（五）经营单位营业执照复印件。

二、经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内提交以下材料：（一）具有资质的检测机构一年内出具的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或评价报告;（二）从业人员名单、从业人员健康合格证明及相关卫生法律知识和公共场所卫生知识培训合格人员名单;（三）公共场所卫生管理制度。

申请人承诺本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。

如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）:年月日公共场所经营单位基本情况法定代表人（负责人）（签章）:年月日公共场所经营单位卫生设施情况（以下由卫生健康行政部门填写）附页：填表说明一、填写申请书一律使用钢笔、中性笔，填写的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。

二、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。

办理公共场所卫生许可证申请需要提交什么资料

办理公共场所卫生许可证申请需要提交什么资料当准备申请公共场所卫生许可证时，你觉得我们需要提交什么资料呢?以下是店铺给大家带来办理公共场所卫生许可证申请需要提交的资料，以供参阅。

办理公共场所卫生许可证申请需要提交的资料一、卫生许可申请表二、代理人办理卫生许可证申请时需要提供委托代理证明三、工商营业执照及复印件或企业名称预先核准通知书四、经营场所的合法使用证明。

(房产证及租赁合同复印件)五、法定代表人或负责人资格证明材料(身份证复印件)六、公共场所地址方位示意图，平面图和卫生设施平面布局图七、卫生管理制度，卫生安全保障措施及相关资料八、从业人员健康证明和卫生知识培训证复印件九、机械通风和空调通风消毒设施及消毒记录十、公共场所使用的工具、更衣、防尘、防蝇、防鼠、防螂卫生设施及消毒记录情况十一、公共场所提供服务产品的进货台账，合格证明十二、公共场所验收合格报告及检测报告十三、新建、扩建、改建单位的《建设项目竣工卫生验收认可书》十四、卫生行政部门要求提供的其他有关资料。

注：1、新建、扩建、改建单位还应提供相关文件2、具体申报资料由有管辖权的卫生行政部门根据申请项目确定3、全部用A4纸打印公共场所卫生许可证分类公共场所：(一)宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座;(二)公共浴室、理发店、美容店;(三)影剧院、录像厅(室)、游艺厅(室)、(歌)舞厅、音乐厅;(四)体育场(馆)、游泳场(馆)、公园;(五)展览馆、博物馆、美术馆、图书馆;(六)商场(店)、书店;(七)候诊室、候车(机、船)室、公共交通工具。

公共场所卫生许可证的注解以前，卫生行政管理部门对饭馆的许可管理，采用“两证”并“一证”，只核发《食品卫生许可证》。

食品监管职能划分以后，按照相关法律规定，食品药品监督管理局核发《餐饮服务许可证》，卫生行政管理部门将重新核发饭馆的《公共场所卫生许可证》。

按照要求，就餐场所必须在领取《公共场所卫生许可证》后方可营业，并悬挂在该场所的显眼处。

公共场所卫生许可证申请书

公共场所卫生许可证申请书申请人信息姓名名称：[申请人姓名或单位名称]地址：[申请人详细地址]联系电话：[申请人联系电话]电子邮箱：[申请人电子邮箱]申请事项本人本单位拟在[具体地点]开设[公共场所类型，如：餐厅、酒店、游泳馆等]，根据《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。

公共场所基本情况1. 公共场所名称：[公共场所名称]2. 公共场所地址：[公共场所详细地址]3. 公共场所面积：[公共场所总面积]4. 公共场所布局：[描述公共场所内各功能区域布局]5. 公共卫生设施配备情况：[描述公共卫生设施的种类、数量及配置情况]卫生管理制度及措施1. 建立健全卫生管理制度，明确各部门、各岗位的卫生职责，确保各项卫生措施得到有效执行。

2. 定期对公共场所进行清洁和消毒，保持环境整洁卫生。

3. 加强对从业人员的卫生知识培训，提高卫生意识和操作技能。

4. 定期对公共场所进行自查，及时发现问题并进行整改。

申请材料清单1. 公共场所卫生许可证申请表2. 申请人身份证明及相关资质证明3. 公共场所平面布局图及卫生设施配备情况说明4. 卫生管理制度及措施说明5. 其他相关证明材料本人本单位承诺所提供的申请材料真实、准确、完整，如有不实之处，愿承担相应的法律责任。

同时，本人本单位将严格按照《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，加强卫生管理，确保公共场所的卫生安全。

敬请贵部门审核，并予以批准。

申请人签名单位盖章：[申请人签名或单位盖章]申请日期：[填写申请日期]公共场所卫生许可证申请书（1）一、基本信息1. 申请人（单位）：[填写单位名称或个人姓名]2. 地址：[填写具体地址]3. 联系电话：[填写联系电话]4. 法定代表人（负责人）：[填写姓名]5. 身份证号码：[填写身份证号码]二、申请事项本单位（个人）拟在[填写地址]开设[填写公共场所类型，如：宾馆、饭店、商场等]，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。

公共场所卫生许可证申请表

登记编号：
所属片区：
公共场所卫生许可证申请表（新证，含改、扩建）
申请单位：
申请日期：
填表说明
一、申请表必须使用原件，复印件无效。

二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。

三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。

四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。

五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。

六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。

七、主要指标解释说明：
（1）从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。

从业人员数≤职工总数。

（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。

持健康合格证明人数≤从业人员数。

（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。

卫生知识培训合格人数≤从业人员数。

（4）营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。

公共场所卫生许可证申请表(模板)

5.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图
6.公共场所卫生管理制度：申请单位卫生管理组织卫生管理制度消毒制度④传染病疫情报告制度⑤公共场所突发公共卫生事件应急预案⑥公共场所通风设施、通风情况
申请单位保证书
本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
公共场所卫生许可申请表
单位名称
注册地址
邮编
生产经营地址
邮编
法定代表人／负责人
身份证号
联系人
电话
Hale Waihona Puke 传真建筑面积经营面积
经济性质
职工人数
从业人数
申请卫生许可项目
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
1.卫生许可证申请表
2.公共场所卫生许可承诺书
3.授权委托书
4.法定代表人或者负责人身份证明
申请单位：（签章）法定代表人：（签字）
年月日年月日

深圳市卫生许可证申请表

受理类别：□公共场所□供水单位受理编号：深圳市卫生许可证申请表申报单位（签章）_____________________深圳市卫生和人口计划生育委员会制填表说明1.本申请表及企业提交的申报资料均需一式一份。

2.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

3、经济类型可填写国有、集体、个体、私营、有限责任公司、股份公司、中外合资、中外合作、外商独资等。

4、许可项目根据下表填写：5、所附资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印（图纸除外），并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。

6、提供的申报资料中，如相关资料在申请建设项目卫生审查中已提交，则不需要重复提交。

卫生设施：（请根据实际情况在“□”填写可多选）、以下内容由公共场所卫生许可申请人填写:温度调控: □集中式空调□窗式空调□分体式空调□吊顶式空调通风换气: □回风管道□排气扇□送风系统洗消保洁: □清洗消毒专间□消毒柜其他设施:□烫、染工作间（区）□淋浴室□浸脚消毒池□更衣室、更衣柜□干净布草储藏间，储藏间内设置数量足够的物品存放柜或货架□公共卫生间□专业工具消毒箱□张贴禁烟标志其他（请列明）：二、以下内容由供水单位卫生许可申请人填写：检验室：□有□无水源水类型地表水：□江河□湖泊□水库□窖水□其他水源水类型地下水：□浅层□深层□泉水□其他申请单位保证书本单位承诺所填报内容及提供的资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。

需要申请单位签章:说明的事项:法定代表人（负责人）签章:消毒方式：□氯化消毒□二氧化氯消毒加药方式：□部分机械加药□机械加药制水工艺：□混凝沉淀□过滤□消毒□膜处理□除臭□除氟□特殊处理□其他其他（请列明）：□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□人工加药□深度处理□预氧化□活性炭□除砷□除铁□除锰精品文档。

河北省公共场所卫生许可证申请表

省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。

3.所附资料均应使用A4规格纸打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写容应完整、清楚、不得涂改。

省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年的集中空调通风系统卫生检测报告）。

北京市公共场所卫生许可证申请表

北京市公共场所卫生许可证申请表
（延续）
名称
地址
电话
邮编
填表日期年月日
北京市卫生健康委员会制
申请人须知
申请人应提供下列资料：
（一）《公共场所卫生许可告知承诺书（延续）》；
（二）《公共场所卫生许可证申请表（延续）》；
（三）工商营业执照或者其他主体资格凭证（复印件）；
（四）法定代表人（负责人）身份证（复印件）；授权委托书（原件）及受委托人身份证（复印件）；
（五）公共场所卫生检测或评价报告（取得计量认证合格证书的公共场所卫生技术服务机构出具的一年内的）；使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告（复印件）；
（六）经营场所属于地下空间的需提供《普通地下室使用备案证明》（复印件）；
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。

如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）:
年月日
本次申请：延续《公共场所卫生许可证》
以下由受理机关填写。

1、公共场所卫生许可证申请书(示范文本)

公共场所卫生许可证申请书
申请单位：XXX有限公司
申请日期：202X年X月X日
四川省卫生健康委员会制
填写申请书须知
1、填写申请书一律使用钢笔或中性笔;
2、第1-3页由申请人填写;
3、第4页由受理机关填写；
4、在生产经营场所示意图中须标明面积、用途、卫生设施以及有关设备位置。
单位基本情况
单位名称
XXX有限公司
3.取得资质（计量认证合格）的机构出具的一年内的合格公共场所卫生）检测或评价报告；一年内的集中空调通风系统卫生检测报告
4.营业执照
5.公共场所地址方位示意图、平面图（含卫生设施）
……
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
年月日
申请单位（盖章）：XXX有限公司
法定代表人（签字）：李四
主要卫生设施：
排风扇、消毒柜、皮肤病专用工具箱等
受理人员意见：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
年月日审查人员意见:源自XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
年月日
分管领导意见：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
年月日
主要负责人意见：
经济性质
有限公司
单位负责人
张三
法定代表人
李四
单位地址
成都市XX区XX路XX号
联系电话
028-XXXXXXXX
职工总人数
20人
固定资产
（万元）
100
使用面积

公共场所卫生许可证申请书

公共场所卫生许可证申请书名称申请日期泰安市卫生局制公共场所经营布局平面图说明：请标明单位名称，方向，地理位置，面积及内部布局。

经营场所基本卫生设施一、旅店业：□床位□□□张，床上用品□□套/床，床上用品周转保洁橱□□个，卫生间清扫工具□□套，防蝇防蟑螂设备有□无□，客房卫生间有□无□□□间，每个床位是否配备标记明显的脸、脚盆是□否□，公共浴室有□无□，专用消毒间□□个，消毒方式热量法□臭氧法□84消毒□，其它□，消毒容器有□无□，专职消毒员有□无□，消毒纪录有□无□，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求是□否□。

二、文化娱乐场所：□禁烟标志有□无□，通风设施有□无□，水具消毒设施有□无□，垃圾桶有□无□，□□个，卫生间有□无□，坐便器有□无□，蹲式□，坐式□。

三、美容美发厅：□理发工具消毒设施热量法□臭氧法□84消毒□其它□，毛巾□□□条，毛巾保洁橱有□无□，换气设施有□无□，工作人员口罩有□无□，工作服有□无□□□套，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求是□否□。

四、商店：□禁烟标志有□无□，通风设施有□无□，卫生间有□无□，商品排列、分类是否明确有□无□，垃圾桶有□无□，仓库防鼠设施有□无□。

五、公共场所（足浴场所）：□消毒间有□无□，用品及用具消毒方法热量法□臭氧法□84消毒□其它□，禁浴标志有□无□，通风设施有□无□，垃圾桶有□无□，卫生间有□无□。

六、游泳场所：□循环净水消毒设施有□无□，水质自检登记和消毒纪录有□无□，更衣室和淋浴室卫生状况良□一般□差□，池深□□□厘米，（皮肤病人）禁游标志有□无□，是否出租游泳衣裤有□无□，拖鞋消毒设施有□无□。

七、其他行业：□说明：在相应的场所设施“□”内划“√”或填写。

公共场所卫生组织及卫生制度1、卫生组织（机构名称、专或兼职人数、职称）：组长：成员：2.卫生制度：（在选定项目的“□”内打“√”）宾馆（旅店业）卫生制度有□无□文化娱乐场所卫生制度有□无□公共浴室卫生制度有□无□理发店美容店卫生制度有□无□游泳场所卫生制度有□无□商场（店）书店卫生制度有□无□其它有□无□客用化妆品索证情况从业人员预防性健康查体及卫生知识培训登记填写说明1.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

公共场所卫生许可申请表

公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日卫生设施卫生管理组织及制度卫生管理小组组长：成员：专（兼）职卫生管理员：卫生管理制度目录（具体内容）1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度2.从业人员卫生管理制度3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度4.场所自身卫生检查记录5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度公共场所从业人员基本情况一览表房屋所有权或租赁证明粘贴处公共场所单位方位示意图公共场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测报告公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件（卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本）粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你（单位）提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定予以受理。

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延期，期限为＿＿＿个工作日。

卫生行政机关（盖章）年月 5日第一联存档，第二联交申请人。

中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。

合肥卫生许可证申请书空表

（四）房屋所有权证明或房屋租赁合同；
（五）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；
（六）卫生行政部门出具的《建设项目竣工卫生验收认可书》（纳入我省预防性卫生审查范围的公共场所的新建、改建、扩建项目）；
（七）一年内具有资质的检测机构出具的卫生检测报告；
（八）具有资质的评价机构出具的集中空调通风系统卫生学评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所需提供）；
安徽省公共场所卫生许可证申请书
申请单位名称
经济性质
法定代表人/负责人
具体（委托）经办人
经营地址
经办人联系电话
职工总数
应体检人数
营业面积
固定资产（万元）
竣工验收认可证号
/
邮政编码
申请许可项目：
申请材料及要求：
（一）卫生许可证申请书；
（二）企业名称预先核准证明（或营业执照）复印件；
（三）法定代表人或负责人身份证明复印件和资格证明，具体（委托）经办人的身份证明和资格证明；
（九）从业人员的名单及从业人员健康合格证明复印件、卫生知识培训合格证明；
（十）公共场所卫生管理制度。
卫生设施和设备：
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的位（公章）
年月日
注：“具体种类”填纳入我省公共场所卫生许可监督范围中的一种或多种，如：宾馆，公共浴室，美发店等；每种公共场所需提供相应的申请材料。

公共场所卫生许可证新申请表

河北省公共场所
卫生许可证申请表
申请单位（签章）_________________________
河北省卫生厅制
填表须知
1. 签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。

2. 申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全
称。

3. 所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文。

4. 申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明
的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。

申请单位：（签
章）法定代表人：（签字）
年月日
申请单位保证书
本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

经办人（委托代理人）证明
委托人： ___________________________________________________ 经办人（被委托人）：_______________________________________ 联系电话（手机）：_________________________________________ （委托）办理事项： ______________________________________
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字:。

公共场所卫生许可(新证)示范文本【范本模板】

公共场所卫生行政许可申请表申请单位××饭店有限责任公司（注：“申请单位"应填全称，与营业执照一致）河南省卫生厅制填表说明一、本表用于申请公共场所卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定;三、公共场所具体类别应符合《公共场所卫生管理条例》和卫生部公布的公共场所范围的规定；四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。

请使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印;五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；六、申请材料一式两份.填写完毕后送交所在地卫生行政部门,按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存,一份申报单位存档备查；法定代表人或者业主资格证明县卫生局：同志现任我单位职务，为法定代表人或业主，特此证明。

（单位印章）年月日法定代表人或业主联系电话：法定代表人或业主身份证复印件：（身份证复印件(正、反面）粘贴处)周围环境平面图公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图某公共场所经营单位布局及卫生设施平面图备用品库房消毒间客房客房客房客房公共卫生间XX 路居民区本酒店餐厅中央空调平面布局图XXX卫生设施和消毒、检验设备清单注:如从业人员较多,可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。

XXX公司卫生管理网络图（此为样式,由申请单位自己制定）卫生管理员聘书样式卫生管理制度目录(此为样式，具体内容由各申请单位根据申报项目实际自行制定,需要提交制度文本）1。

公共场所卫生许可证管理制度2.公共场所从业人员健康检查卫生知识培训考核及个人卫生制度3。

公共场所卫生档案管理制度4.公共场所卫生检查与检测制度5。

公共场所健康危害事故与传染病报告制度6。

公共场所预防控制传染病传播应急预案与健康危害事故应急预案7.公共场所禁止吸烟管理制度8.公共场所卫生设施设备的使用、维护和保养制度9.公共用品用具的清洗、消毒和保洁制度10。

公共场所卫生许可证申请类别模板

1、申请类别：□新领证□延续□变更□补办□
2、申请场所类别及许可项目：
场所类别
许可项目
A住宿场所
□宾馆□酒店□旅店□招待所□度假村
B沐浴场所
□桑拿□浴室□洗浴中心□足浴
□温泉浴□SPA休闲中心
C美容美发场所
□理发店□美容店（不含医疗美容）□美甲店
D文化娱乐场所
□影剧院□歌舞厅□音乐厅□录像厅
□卡拉OK□游艺厅（室）
拟变更事项：
卫生监督协管见：
拟核准场所类别：
许可项目：
签名：
年月日
镇/街预防保健机构意见
负责人签名：（盖章）
年月日
E体育场所
□游泳场（馆）□健身室
F文化交流场所
□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆
G购物场所（营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的）
□商场□超市□书店
H公共交通等候场所
□候车（含地铁）室□候船室
3、变更情况（变更卫生许可证需填此项）：
变更事项：□单位名称□地址□类别□项目□法定代表人/负责人□
原许可事项：