实验动物购买备案表
实验动物使用许可证申请书
实验动物使用许可证申请书申请单位（盖章）：法定代表人（签字）：申请日期：联系人：联系电话：受理单位：受理日期：填报说明1．本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准实验动物环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：开放系统、屏障系统、隔离系统等）。
2．同一单位不在同一地点的动物实验设施，需分别申领许可证。
3．新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。
4．本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理。
（1）所用实验动物来自有许可证单位的证明，既动物来源单位的“实验动物生产许可证”复印件及实验动物质量合格证；（2）省级实验动物质量检测机构出具的环境及设施检测报告；（3）其它相关证明材料。
5．用钢笔或计算机填写，字迹工整清楚。
6．空格不够填写时，可另附加页。
7．本申请书同样适用于增加适用范围。
1．单位基本情况单位名称：单位地址：邮政编码：联系电话：联系人：法定代表人：动物设施负责人：设施地点：2．申请项目2.1 一般动物实验设施设施类别主要动物实验科目及所用动物品种设施面积（m2）2.2 特殊动物实验设施设施类别主要动物实验科目设施面积（m2）1、放射性动物实验2、感染性动物实验3、化学毒性动物实验4、其它（详细说明）3．动物实验设施保障情况3.1 主要人员（包括主要设施管理人员、兽医、实验技术人员等）姓名专业技术职称所学专业学历主要工作3.2 主要仪器设备（或标准物质）仪器设备（或标准物质）名称数量运行情况3.3 主要规章制度（设施管理、设备维护、人员培训、SOP等）附件3. 实验动物许可证正本、副本样式实验动物生产许可证正本样式（A3幅面单面底纹防伪）实验动物生产许可证许可证号：单位名称：法定代表人：设施地址：适用范围：（加盖发证机关印章）（发证日期）实验动物使用许可证正本样式（A3幅面单面底纹防伪）实验动物使用许可证许可证号：单位名称：法定代表人：设施地址：适用范围：（加盖发证机关印章）（发证日期）实验动物生产许可证副本样式（B4幅面双面）实验动物生产许可证（副本）说明1．实验动物生产许可证是为自用和商业性经营进行实验动物及相关产品生产的合法凭证。
实验动物中心动物实验申请表
实验动物中心动物实验申请表
受理编号：
非手术项目请删除此页
动物手术申请单
在医学创新研究部实验动物中心开展实验请删除此页
动物实验条件
实验经费预算
注意事项：
1.认真完整填写本表，提交一式两份（双面打印）供审查。
审查通过后，1份
自己保留，另外1份和电子版提交动物中心备案。
填写动物手术申请单的项目，需要增加一份提交动物手术室。
受理编号和批准文号由伦理委员会人员填写。
2.审批通过后，请将本表送到相应饲养区域进行扫描备案，熟悉《实验人员须
知》后，方可开展实验。
3.未提交本表或审核未通过者不得在本中心开展实验。
实验内容与申请内容不
一致时，需要重新申请审批。
《动物实验伦理审查表》填写指导
《动物实验伦理审查表》填写指导审查表审核经过预审-修改-初审-修改-终审过程。
预审约7-10个工作日回复意见，课题组按要求修改后，提交专家进行初审，专家提供修改意见，课题组修改至初审合格后进行终审。
终审通过后，进行IACUC编号。
1．实验名称：用科学的语言描述具体科学实验课题。
能合并填写的动物实验要合并申请（如，实验设计和操作相同的不同品系、药物的动物实验）。
如果该申请的动物实验内容是大课题的一部分，请填写本部分动物实验附属的小课题的名称。
2．项目来源及编号：填写项目名称编号或“自选课题”，项目来源，如省自然科学基金、国家自然科学资金、省科技平台建设等。
3．供试品信息：供试品名称指该物质对动物实验的干预或造模等，有毒（害）物质指该物品是否有致癌、致突变、致畸，对实验环境是否有影响，属于有毒（害）物质，需阐明如何预防。
a.细胞系等，属于生物制品，请填写细胞名称及种属来源；b.高脂饲料造模，属于饲料，填写自制高脂饲料。
c.抑制剂、激动剂等药物，属于化学品、药品，填写品名全称。
4．拟实验时间：a.由于实验应在伦理审查通过后开展，所以建议拟实验时间至少在审查申请后三个月左右，需精确至月份；b. 拟实验时间须与实验计划尽量相符，避免过长或过短。
5．申请人信息：申请人指填表人，信息要真实全面，不能缺漏，否则审查表填写出现问题时无法及时沟通反馈。
（注意英文首字母大写）6．项目负责人信息：实验负责人指课题的负责人，一般为导师。
信息要完备、真实。
（注意英文首字母大写）7．实验人员：a.必须有持实验动物从业人员上岗资格证的实验人员参与实验，否则无法通过审查。
上岗证需填写完整格式：A证：为科研证，全称为（闽实动会字）第**号；B证为饲养证，全称为：（闽动管字办）第**号b.实验过程，实验人员可以增加或改变，但要提交申请文件备案。
8．是否有关联项目通过审核：如实填写，无或有，并备注项目名称，IACUC编号。
9．动物来源：请根据实际情况填写；如有多个来源，必须填写多个。
实验动物伦理审查批件表
项目名称：
项目负责人：
单位：
实验动物品种品系：
等级：
普通级动物
清洁动物
实验动物性别：SPF动物 Nhomakorabea无菌动物
动物实验地点：
数量：只
研究目的与意义：
动物实验内容与方法：
课题申请负责人承诺：
本课题负责人及课题组成员一定会遵守国家科技部《关于善待实验动物的指导性意见》等国家法规的要求，该课题为最优的实验设计，使用了最少的实验动物，避免了动物遭受不必要的痛苦，为动物提供了最人道的措施，课题批准后会严格遵守动物试验机构的管理规定。
申请人：
年月日
审查意见：
经审查，该项目中实验动物的使用符合实验动物福利和伦理的要求，符合国家科技部《关于善待实验动物的指导性意见》等法规的规定，同意申报。
湖北中医药大学实验动物中心
年月日
实验动物行政许可生产
实验动物行政许可
（生产）
申请书
申请单位（盖章）：
申请事项：□新申请□延续
联系人：
联系电话：
广东省科技厅制
二〇一六年
一、申报部门信息
八、申请事项
九、实验动物来源和质量保障
十、实验动物环境设施质量保障
十一、实验动物饲料来源和质量保障
1.实验动物饲料来源：（单选）〇购买〇自产
2.如果购买填写下表
3.如果自产填写下表
喂养动物等级：〇普通级〇清洁级〇SPF级〇无菌动物
1.购买的填写下表，提供产品质量合格证明
2.非购买的填写下表
1.购买的填写下表，提供产品质量合格证明
2.非购买的填写下表
十五、人员一览表
1.实验动物管理委员会（如主席非法人代表，需要提供法人代表委托书）
2.实验动物伦理委员会
3.实验动物从业人员
十六、实验动物管理制度和操作规程一览表
十七、授权委托书（法定代表人不直接管理的，需提供实验动物管理负责人委托函）：
十八、需要提交的附件材料目录：
1.申请实验动物生产许可需提交的申请材料目录（新申请）
2.申请实验动物生产许可需提交的申请材料目录（延续）。
武汉大学动物实验中心实验动物使用计划方案(2014版)
武汉大学动物实验中心实验动物使用计划方案(2014版)（用于实验动物科研和教学）一、项目信息（在“□”中打钩用“ ”表示）二、项目来源:（在“□”中打钩用“ ”表示）项目类型请填写：国家重大专项、973计划、863计划、国家/省/市/校级自然科学基金或其它类型基金三、动物实验操作人员经历和培训:所列人员开展工作必须通过相关实验动物专业技能培训考核和武汉大学动物实验中心培训，请简述与本方案涉及的动物有关的工作经历和培训，并提供证明材料复印件。
四、研究目的和意义:以一般非生物医学背景人员为对象，用通俗的语言描述研究目的（做什么？），对人类、五、实验设计和动物实验操作步骤（本部分也可以实验方案作为附件提交）根据实验内容填写以下实验信息：●实验分组：描述实验组及对照组，动物数●动物标记：描述耳朵标记、纹身、项圈等的详细情况●繁殖：描述繁殖的需要和方法●注射或接种：描述注射的物质、容量、剂量、注射部位、针头的大小和注射时间表●采集血液：描述采血容积、频率、部位、针的大小和方法●外科手术：描述操作过程，在第八条详细描述●保定方法：短期保定和长期保定（保定椅，项圈，背心，锁链）●疼痛和麻醉：动物有何种疼痛，用何种麻醉或镇痛剂，在第九条描述麻醉剂和镇痛剂。
●动物的紧张：预期对动物不利的影响，电击，水淹，噪音，强光等●在本中心外的动物操作：在如何在另外一个机构所开展的与动物有关的工作●动物模型的建立方法：如何诱导动物致病或疾病模型建立的方法●饮食要求：特殊的饮食和/或食物或水的限制●危险物质：会用到何种危险物质，有何种危害性和防护措施●动物安乐死：明确决定实施安乐死的标准和方法，例如：动物体重下降超过原体重的20%，无法进食，严重感染，肿瘤，肿瘤体积过大，治疗无效，器官脏器失能等。
●兽医护理：动物发生疾病是应采取的治疗措施。
六、实验动物信息针对使用的每一种动物的品系填写每一栏。
如果使用了3种以上或3个品系以上的动九、本实验可能造成的紧张和疼痛的处理（在“□”中打钩用“ ”表示）*请说明麻醉剂名称，使用剂量，途径十一、本实验是否使用了中国国家食品药品监督管理局管制的麻醉剂和精神类药品十二、是否含有生物危险性实验（感染性物质、致癌药物等）、放射线实验及化学危险（含十三、是否使用非药品级化学物质?（在“□”中打钩用“ ”表示）十四、本计划所提交附件（在“□”中打钩用“ ”表示）十五. 项目负责人的申明:·我保证在此提请的陈述是完整的且准确的，本方案中的动物使用没有单纯重复以前的实验。
(完整版)外购实验动物进入实验动物中心实验须知
外购实验动物进入实验动物中心实验须知
原则：实验动物中心动物实验室所用的实验大、小鼠原则上使用本中心生产的SPF级动物，如本中心没有实验所需的品种、品系，或本中心不能满足供应时，则由实验人员到具有SPF级实验动物生产许可证的单位去购买。
具体要求如下：
一、外购实验动物进入本中心需提前2天以上到本中心登记备案。
二、向本中心提供所购买实验动物生产单位的生产许可证、质量合格
证、近期实验动物质量检测报告。
否则，所购实验动物禁止进入本中心动物实验室。
三、检查SPF级动物的外包装是否符合标准，外包装及高效过滤膜
破损的不得进入实验动物中心。
四、动物外包装盒要喷洒消毒液进行表面消毒，方可进入动物中心。
五、外购实验动物进入本中心时，必须要有本中心工作人员在现场，
否则，一律不得进入。
六、服从实验动物中心工作人员安排，把动物送到指定实验室，取出
动物，分笼饲养。
凡违反本规定者，实验动物中心将其作为科研信誉不良予以记录，并责成其书面检讨，否则，本中心有权拒绝其在实验动物中心继续实验。
动物进出室审批登记表
时间：工作日14:00-16:30，周三除外（请携带纸质版《实验动物伦理福利审查申请》）。
6.动物检查/接收：
工作时间：动物中心323，陈冲老师，电话86867158；
非工作时间（20:00-22:00除外）：动物中心A101，维保工作人员，电话86867148。
动物中心填写
动物来源
动物数量
动物品系
实验地点
暂养区域
信息已备案。
审批人:动物中心签章年月日时
备注：生存动物接收前，需具备《饲养协议》、双证
过程核查
实验前
动物中心核查
接收动物品种（），活体数量（）。
学生签字：查验人签字：年月日时
实验后
动物中心核查
接收动物品种（），尸体数量（），
生存动物数量（）。
备注：品种不符□数量不符□非约定时间送达□其他□
实验动物进出实验室审批登记表
表格编号（动物中心填写）：
表格填写说明
1.本审批登记仅针对必须在科研实验室、教学实验室开展动物实验且当天动物返回动物中心的情况，不符合生物安全和校动管会规定的申请不予批准。
2.此申请需要导师签字确认，动物中心负责信息备案和动物查验。
3.此表在动物中心网站“文件下载”栏下载（），正反打印。
送达人签字:接收人签字:年月日时
4.此表适用于：
(1)、动物中心暂养区动物转移（活体），及当日动物返回中心（尸体/活体）；
(2)、生产单位购买、动物中心屏障设施内的动物，且当日返回动物中心（尸体返回）。
备注：生产单位购买、动物中心屏障设施内的动物转移至暂养区适应性饲养（需提交附件1：《进动物申请》）（活体）；
实验动物使用许可申请表
实验动物使用许可申请表首次申请实验方案修改三年复评审研究组长基本资料课题相关资料兽医（签章）日期实验动物管理委员会主任（签章）日期中科院神经所实验动物管理委员会（IACUC）动物实验申请表填表说明——《Guide for care and use of laboratory animals》8th Edition, 2010动物使用方案是一份详细阐述实验动物使用的申请，在研究者制定和IACUC 审议动物管理和使用方案时应注意下列要点：（1）申请使用动物的理由和目的；（2）清晰简明地描述动物使用的程序，能很容易被所有IACUC成员理解；（3）使用较小侵害性的操作措施，其它动物种类、离体器官制品、细胞或组织培养物或计算机模拟等代用方法的可行性或适宜性。
（4）阐明申请的动物种类和数量的理由，对申请的动物数量应尽可能按统计学方法阐述；（5）实验项目不必要的重复；（6）不标准的饲养和喂养要求；（7）所申请的操作程序对于动物福利的影响。
（8）适当的镇静、镇痛和麻醉措施（疼痛或侵害性的分级有助于方案的制定和评审）；（9）外科手术，包括多项手术操作的实施；（10）术后的护理和观察（包括术后治疗或术后动物评估记录）；（11）预期或选择的实验终点的描述和理由（12）预先设想有关适时干预、从研究项目中撤换动物或剧痛或精神紧张而采取安乐死术等判断准则和处理方式；（13）动物安乐死或处置的方法，包括实验结束后对一些存活期比较长的动物的动物的饲养管理规划（14）实施程序的员工接受充分的培训，具备相关经验，了解自己的角色和职责（15）危险物品的使用以及工作环境的安全一、动物实验目的及必要性1.实验目的2.必须使用实验动物原因二、实验方案1、进行动物实验的相关人员资料2、实验动物资料3、动物的饲养场所在动物房是否请说明理由其饲养环境4、动物饲养由动物房人员负责由实验室人员负责如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养的训练程度5、请详细说明动物实验的内容1)选用动物种类（大鼠、小鼠、猴、猫、树鼩、兔子……）理由2)实验分组3)动物实验方案及使用动物数量的必要性（请尽可能依照统计分析方法）6、是否进行手术？否是（1）如动物需要较长时间保定，请说明保定方法（2）请简述麻醉方法、剂量和给药方式（3）请简述动物的术后照料7、是否进行行为学实验？否是1)描述动物会受到哪些行为学实验2)在何处进行实验？3)说明动物如何适应实验操作4)说明进行实验中的动物照顾方式及观察频率5)说明若进行实验中的动物发生紧张或异常状况时的处理方式6)行为学实验的时间是否会超过12小时？如是，请说明理由8、动物是否需特殊饲喂或限制饮食/饮水否是1)请描述给予特殊食物的种类、时间及给予方式。
动物实验伦理审查备案表
联系电话(Telephone)：
课题负责人签名（Signature of Project director）：
联系电话(Telephone)：
声明
(Statement)
我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受实验动物伦理委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受惩罚。
2.表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量(Are thequalification ofapplicant，species orstrain, grade andspecificationsof animals suitable? Could the quantity of animals be reduced by improving the study design or using high quality animals)？
同意
(Agree) □
不同意
(Disagree) □
签名
(Signature)
备注(Remark)：伦理审查表一式三份
签章(Stamp)
年月日
（I will abide by the rules of animal experimental ethics, accept the supervision and inspection of the animal experimental ethics committee, and accept the punishment if any infringement.）
动物实验伦理审查备案表编号（No）：
The Tab of Animal Experimental Ethical Inspection
实验动物许可证管理办法(试行)
实验动物许可证管理办法(试行)文章属性•【制定机关】科学技术部,卫生部(已撤销),教育部,农业部(已撤销),国家质量监督检验检疫总局(已撤销),国家中医药管理局,中国人民解放军总后勤部•【公布日期】2001.12.05•【文号】国科发财字[2001]545号•【施行日期】2002.01.01•【效力等级】军事规章•【时效性】现行有效•【主题分类】科学技术其他规定正文实验动物许可证管理办法(试行)（国科发财字[2001]545号2001年12月5日）第一章总则第一条根据《实验动物管理条例》（中华人民共和国国家科学技术委员会令第2号，1988）及有关规定，为加强实验动物管理，保障科研工作需要，提高科学研究水平，制定本办法。
第二条本办法适用于在中华人民共和国境内从事与实验动物工作有关的组织和个人。
第三条实验动物许可证包括实验动物生产许可证和实验动物使用许可证。
实验动物生产许可证，适用于从事实验动物及相关产品保种、繁育、生产、供应、运输及有关商业性经营的组织和个人。
实验动物使用许可证适用于使用实验动物及相关产品进行科学研究和实验的组织和个人。
许可证由各省、自治区、直辖市科技厅（科委）印制、发放和管理。
同一许可证分正本和副本，正本和副本具有同等法律效力。
第四条有条件的省、自治区、直辖市应建立省级实验动物质量检测机构，负责检测实验动物生产和使用单位的实验动物质量及相关条件，为许可证的管理提供技术保证。
省级实验动物质量检测机构的认证按照《实验动物质量管理办法》（国科发财字[1997]593号）和国家认证认可监督管理委员会的有关规定进行办理，并按照《中华人民共和国计量法》的有关规定，通过计量认证。
尚未建立省级实验动物质量检测机构的省、自治区、直辖市，应委托其他省级实验动物质量检测机构负责实验动物质量及相关条件的检测，且必须由委托方和受委托方两省、自治区、直辖市科技厅（科委）签定协议，并报科技部备案。
第二章申请第五条申请实验动物生产许可证的组织和个人，必须具备下列条件：1. 实验动物种子来源于国家实验动物保种中心或国家认可的种源单位，遗传背景清楚，质量符合现行的国家标准；2. 具有保证实验动物及相关产品质量的饲养、繁育、生产环境设施及检测手段；3. 使用的实验动物饲料、垫料及饮水等符合国家标准及相关要求；4. 具有保证正常生产和保证动物质量的专业技术人员、熟练技术工人及检测人员；5. 具有健全有效的质量管理制度；6. 生产的实验动物质量符合国家标准；7. 法律、法规规定的其他条件。
购买实验动物协议书
购买实验动物协议书甲方（买方）：_______________________地址：_________________________________法定代表人：___________________________联系电话：_____________________________乙方（卖方）：_______________________地址：_________________________________法定代表人：___________________________联系电话：_____________________________鉴于甲方需要购买实验动物进行科学研究，乙方愿意按照甲方要求提供相应的实验动物，经双方协商一致，特订立本协议，以资共同遵守。
第一条标的物1.1 乙方同意向甲方提供以下实验动物：- 品种：_________________________- 数量：_________________________- 性别：_________________________- 年龄：_________________________- 健康状况：_____________________- 其他特征：_______________________1.2 甲方对上述实验动物的具体要求如下：- 品种纯度：_____________________- 遗传背景：_____________________- 饲养条件：_____________________- 运输方式：_______________________第二条价格及支付方式2.1 双方同意，实验动物的总价款为人民币（大写）：_____________________2.2 甲方应按照以下方式支付款项：- 预付款：_______________________- 交货时支付：_____________________- 安全到达后支付：________________第三条交货时间和地点3.1 乙方应于______年______月______日前将实验动物送至甲方指定地点。
实验动物采购合同范本
实验动物采购合同范本甲方（采购方）：名称：______________________地址：______________________联系电话：______________________法定代表人：______________________乙方（供应方）：名称：______________________地址：______________________联系电话：______________________法定代表人：______________________一、实验动物品种、数量、规格及价格实验动物品种数量规格单价（元）总价（元）______________________________________________________________________________________________________________________________________________________二、质量标准1. 乙方所供应的实验动物应符合国家相关标准及行业规范，具备相应的质量合格证明文件。
2. 实验动物应健康、无疾病，符合甲方实验要求的各项指标。
三、交付时间、地点及方式1. 交付时间：乙方应在______年______月______日前将实验动物交付给甲方。
2. 交付地点：甲方指定的地点（详细地址：______________________）。
3. 交付方式：乙方负责将实验动物运输至交付地点，运输过程中的风险由乙方承担。
四、验收1. 甲方应在实验动物交付后______个工作日内进行验收。
如发现实验动物存在质量问题或与合同约定不符，应及时通知乙方。
2. 乙方应在接到甲方通知后______个工作日内负责处理质量问题或更换不符合合同约定的实验动物，由此产生的费用由乙方承担。
1. 甲方应在合同签订后______个工作日内，向乙方支付合同总价的______%作为预付款，即人民币（大写）：____________________元整（小写：￥__________元）。
实验动物饲养的注意事项
实验动物饲养的注意事项第一部分实验人员的出入1、动物实验室工作日开放时间：8：30-17：00，且16：30后只出不进;双休日和寒暑假开放时间9：00-15：00，且14：30后只出不进，国定节假日开放时间另行通知。
2、实验人员每次进入动物实验室须如实登记。
3、为控制出入次数，减少污染机会，实验人员进入前应做好充分准备，避免因忘记携带物品、接听电话等原因反复出入。
4、双休日、国定节假日、寒暑假进入实验室需至少提早一个工作日预约，没有预约者如非紧急情况将不被允许进入，确因实验紧急需要而进入时我部将有偿提供一次性实验服，预约后因故无法前来的应至少提早一个工作日取消或更改预约，无故爽约三次以上者将被取消预约资格。
5、课题组确实因实验需要，在实验室非开放时间进入或滞留实验室的，项目负责人应事先提出书面申请，获得批转后才能执行，实验人员如擅自在非开放时间进入或滞留，将被取消其入驻实验资格并通报课题组。
6、原则上每个动物实验项目一个协议号限入2名动物实验人员，且以入驻登记人员为准，如需中途更换实验人员或因实验需要临时增加人手，须书面报动物实验接待处备案，未登记人员不得以参观、学习、带教、帮忙等名义进入，对擅自进入者我部将通报其所在单位和关联课题组并视情节追究相关责任。
第二部分动物的出入1、所有入驻动物必须经我部专人验收，并按规定程序传入约定的实验室、安置到课题组预约笼位。
2、严禁实验人员擅自携带动物进入实验室，违反者将被取消入驻实验资格，并作为生物安全事故上报课题组、所属单位和校生物安全委员会，如影响其他课题组或造成其他严重后果，还将追究该课题组责任。
3、课题组委托我部代购的实验动物，送达后我部将先行查验有关文件，并按事先约定直接安置或通知课题组到场验收。
4、课题组如需自行购买动物入驻，必须事先提出申请，获准后才可操作，自购动物应由供应商或承运方直接送达动物实验大楼，所有文件资料应随同动物一起交由我部专人查验，且在课题组人员到场情况下，通过验收后动物方可传入。