《体格检查表》doc
应征公民体格检查表
应征公民体格检查表
村
身份证号码
毕业院校或工作单位
家长姓名
裸眼：右
视力
矫正：右眼
科病史
眼病
听力
病史
耳
鼻耳病
咽
喉鼻病
科
咽喉
病
耳气压功能
口
龋齿牙周炎腔
科
缺齿牙齿不齐组姓名
本人电话号码
家长联系电话
医生意见左色觉色觉
左
检查单色识别能力
签名：
医生意见
签名：
鼓膜情况
医生意见牙颌、超颌、反颌、深覆颌
签名：
其他口腔疾病
医生意见身高cm 体重kg
病史
头颈
脊柱
部
胸腹四肢
外
部关节
科
皮肤
泌尿
病、性
生殖
病
肛门淋巴
签名：纹身其他
医生意见血压mmHg 心率次 /分
病史
内
心血
肺部
管
科
腹部肝、脾
神经
口吃
系统
神经、签名：
其他
心理
签名：胸部 X 线检查：
医生意见辅
助
检
此栏粘贴辅助检查报告单
查
签名：。
体格检查标准表格样本.doc
体格检查表
姓名性别出
年月日半免生
身冠
文化程度民族籍贯一相寸片
既往病史
视力裸眼：右 ____左 ____
色觉
色觉 ___________ 矫正：右 ____左 ____ 单色识别能力 ___
眼
科
眼病
其他
听力右耳 _______m左耳 ________m 嗅觉
耳耳病
鼻
咽鼻病
喉
科咽喉病
其它
口龋齿牙周炎开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合
腔
科缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高Cm 体重Kg
头颈部脊柱
外胸、腹部四肢关节
科
泌尿、生殖皮肤病、性病
肛门淋巴
其他医师意见签名：医师意见
签名：医师意见签名：医师意见
签名：
内科
血压
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
毫米
心率次 /分
汞柱医师意见
肝
脾
签字 : 化验检查
（要附化验单据）
胸部放射线
检查
其他检查
体检结论
及意见
血肝功
乙肝
五项
医师签字：
医师签字（盖章）体检医院（盖章）
备注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日。
应征公民体格检查表
备注
编号：
应征公民体格检查表
姓名
国防部征兵办公室制
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
其他
内
科
血压mmHg签名：口吃签名：
医师意见
签名：
病史
心脏
心率次/分
肺
腹部
神经
其他
眼
科
右眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
签名：
左眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
色觉
□正常□色弱□色盲□单色识别能力异常
医师意见
签名：
病史
眼病
报告单粘贴处
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
嗅觉
□正常□迟钝□丧失
签名：
病史
医师意见
签名：
耳
鼻
咽喉
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 咬牙
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其他
实
验
室
检
查
血常规
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG）
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
Net
Set
Dev
Imp
Ant
言语能力
S1
S2
S3
S4
S5
S6
江苏省普通高等学校招生考生体格检查表
江苏省普通高等学校招生考生体格检查表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 所在学校：
体格检查项目
备注
- 请考生按照要求完成体格检查项目。
- 检查结果请由医务人员填写，并及时更新。
- 请将填写完毕的表格提交给招生办公室。
> 注意：考生不合格的检查项目将会影响其招生录取资格，请考生务必认真对待体格检查。
以上是《江苏省普通高等学校招生考生体格检查表》的内容。
根据具体情况，您可以根据需要修改或补充表格中的项目。
体格检查表模板
视力：左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左 右
喉：
扁桃腺:
其他：
其他
X光检查
体检结论
负责医师：（盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片单位名称：电话：源自籍贯：现住址:既往史：
一般情况
身长:公分
体重：公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤:
淋巴结：
甲状腺:
脊柱：
四肢:
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
体格检查表范表
其他
化验检查 血
（要附化验单据）
胸部放射线
检
查
其他检查
体检结论
体检医院意见
复审意见
备
注
毫米 心 率 汞柱 （次/分）
医师意见 （签字）
肝功
尿 医师签字
口
外貌
吃
异常
负责医师签字
（盖章）
体检医院
年 月 日（盖章）
复审单位签字
（盖章）
色 觉 彩色图案及编码 检 查 单 颜 色 识 别
眼科
红、绿、紫、蓝、黄
公尺 耳疾
公尺
耳鼻喉科
鼻 及 鼻 窦 疾 病
咽喉
3.口腔科
口腔 唇
门齿
其他
身长
外 淋巴 四肢
科 关节
公分 体 重 甲状腺
公斤 皮 肤 脊 柱
平跖足
医师意见 （签字）
其他
血压
发育及 营养状况 神经及 内 精神 肺及 呼吸道 心脏及 科血 管 腹 部肝 器 官脾
体格检查表
姓 名 文化程度 籍贯
性 别
出 生
年月日
婚 否
民族
职业
通 讯 处
半脱 身 帽
一照 寸 片
所在单位 名 称
既往病史
体检医院 骑缝章
（以上由本人如实填写）
裸眼 右 视 力 左 眼
五其 他 眼 病官右 耳 听 力左
科 鼻 嗅 觉
颜面部
矫 正 右矫正度数 视 力 右矫正度数
医师意见 （签字）
体检表体格检查表
签字
脊柱
皮肤
淋巴
甲状腺
平足
四肢
关节
疝
泌尿
生殖器
肛门
其他
内
科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见：
签字
发育及营养状况
神经系统
双肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
其他
化验检查
化验员签字
胸部X线透视
医师签字
其他检查
检查结论
医师签字：
体检单位盖章
20 年 月 日
审查单位
意见
审查单位签字（盖章）
备注
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚否
照பைடு நூலகம்
片
医院章
职业
籍贯
文化
程度
现住址或工作单位
联系电话或手机
毕业学校
既往病史
家庭病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
其他
眼疾
医师意见：
签字
左
色觉
检查
彩色图
单颜色识别
红绿 紫 蓝 黄
数字编码
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽部
其他
口腔科
黏膜
颌面
牙齿
签字
舌体
唇腭裂
其他
外
科
身高
体重
体重指数
应征公民体格检查表(征兵)
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
贴
照
片
处
眼
科
视力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
色觉
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病史
眼病
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
病史
耳病
鼻病
咽喉病
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿牙周炎开、超、反、深覆 、
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
外
科
身高cm体重Kg签名：
医师意见
签名：
病史
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
文身
其他
内
科
血压mmHg心率次/分签名：
医师意见
签名：
病史
肺部
心血管
腹部
肝、脾
神经系统
口吃
精神、心理
其他
胸部X射线检查：
签名：
辅
助
检
查
此栏粘贴辅助检查报告单
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年月日
体
检
结
果
高等学校毕业生体格检查表
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右 公尺
耳疾
左 公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
喉咽
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
外
科
身长
体重
公斤
皮肤
医 师
意 见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平趾足
关节
其他
内
科
血压
毫米汞柱
心率（次/分）
医 师 意 见
（签字）
发育及营养 状 况
神经及
精 神
肺 及
呼பைடு நூலகம்道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其 他
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
尿
胸部放射线
检 查
其他检查
检查结论
负责医师签字（盖章）
体检单位意见
体检医院（盖章）
备注
体检日期 年 月 日
高等学校毕业生体格检查表
院校： 编号：
姓 名
性别
出生 年 月 日
2寸免冠登记照
文化程度
民族
职 业
籍 贯
省 市
县
婚 否
所在系、
专业
班 号
既往病史
体检单位骑缝章
（上由毕业生本人如实填写）
W
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正
视力
右 矫正度数
医 师
意 见
（签字）
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科
左
左 矫正度数
其他
眼病
色觉
检查
体 格 检 查 表
体育合格情况登记表
内蒙古自治区呼伦贝市旗
学院届班学号
姓名：性别民族出生日期年月日
校长(签字): 学校(盖章)
年月日
注:1.体育课栏内按实际填写分数。
2.课间操、课外体育活动栏内填写“合格”或“不合格”。
3、国家学生体质健康标准栏内左侧填写总分，右侧填写“合格”或“不合格”。
4、学年、学段总评栏填写“合格”或“不合格”。
5、参加区（省）市、全国及体育健康运动竞赛获得成绩、名次、获得等级运动员称号，以及因病或其他原因免
修，降标等应在备注内填写。
体格检查表。
体 格 检 查 表_31586
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
门齿
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
体格检查表
报考学校：报考专业：
姓名
性别
出生年月日
婚否
黑半正
白身面
照一脱
片寸帽
文化程度
民族
职业
籍贯
考生本人通讯地址
所在单位名称
联系电话
体检医院
骑逢章
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼视力
右
矫正视力
右矫正度数
医师意见
（签字）
1.眼科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左矫正度数
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码
内
科
血压
毫米汞柱
心率
(次/分)
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及精神
呼吸
系统
心脏及
血管
腹部器管
肝
脾
肾
其他
化验检查(要附化验单据)
血
肝功
尿
胸部透视
检查
应征公民体格检查表(征兵)
单色识别能力
签名：
医师意见
签名：
病 史
眼 病
耳
鼻
咽
喉
科
听 力
右耳m左耳m
签名：
嗅觉
签名：
医师意见
签名：
病 史
耳 病
鼻 病
咽喉病
耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 开、超、反、 深覆 、
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病
妇
科
病 史
医师意见
签名：
疾病
月经史
外
科
身高cm 体重Kg 签名：
医师意见
主
检
医
师
意
见
主检医师签名：
年 月 日
体
检
结
果
及
结
论
县（市、区）人民政府征兵办公室
体检专用章：
年 月 日
备
注
应征公民体格检查表
姓名：
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名性别出生年月日
民族文化程度职业婚否
毕业学校或工作单位
现住址：乡（镇、街道）村（号）
眼
科
视 力
祼眼：右左
矫正：右左
签名：
色觉
检查
签名：
病 史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛 门
淋 巴
文
医师意见
签名：
病 史
肺 部
心血管
腹 部
肝、脾
神经系统
口 吃
精神、心理
其 他
胸部X射线检查：
常规体格检查表
视力
裸眼： 右____左____
矫正： 右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口腔科
龋齿 牙周炎 开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其它口腔疾病
常规体格检查表
姓 名
性别
出生
年 月 日
半 免
身 冠
一 相
寸 片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼科
视力
裸眼： 右____左____
矫正： 右____左____
色觉
色觉___________
单色识别能力___
医师意见
签名：
眼病
其他
耳鼻咽喉科
听力
右耳_______m左耳________m
嗅觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
心 脏 及
血 管
腹 部
器 管
肝
脾
其 它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
乙肝
五项
胸部放射线
检 查
医师签字：
其 他 检 查
体 检 结 论
及 意 见
医师签字（盖章） 体检医院（盖章）
备 注
注：正常记号为（一）。
体检日期： 年 月 日
体格检查表
姓 名
性别
出生
年 月 日
浙江省普通高等学校招生考生体格检查表
浙江省普通高等学校招生考生体格检查表一、基本信息姓名：性别：出生年月：户籍所在地：家庭住址：联系中学名称：体育特长：二、身体状况1. 全身情况- 体型：（正常 / 较瘦 / 较胖）- 步态：（正常 / 异常）- 举重或疝气等手术：（有 / 无）- 其他情况说明：2. 身高与体重- 身高（cm）：- 体重（kg）：- 体质指数（BMI）：- 建议/备注：3. 心血管系统- 血压：（正常 / 低 / 高）- 心率：（正常 / 心律不齐 / 心率过快 / 心率过慢）- 其他情况说明：4. 呼吸系统- 肺活量：（正常 / 异常）- 呼吸音：（正常 / 异常）- 其他情况说明：5. 消化系统- 食欲：（正常 / 异常）- 宿便情况：（正常 / 便秘 / 腹泻）- 其他情况说明：6. 泌尿系统- 尿频：（正常 / 异常）- 尿色：（正常 / 异常）- 其他情况说明：7. 神经系统- 精神状态：（正常 / 焦虑 / 抑郁）- 睡眠状况：（正常 / 失眠 / 多梦）- 其他情况说明：8. 运动系统- 关节灵活性：（正常 / 受限）- 步行能力：（正常 / 受限 / 不良）- 其他情况说明：9. 牙齿状况- 牙齿：（健康 / 需治疗 / 缺牙）- 牙周袋：（正常 / 异常）- 其他情况说明：三、检查结果根据以上的体格检查情况，考生体检结果为（合格/ 不合格）。
如有不合格情况，请注明原因，并建议进一步检查或治疗。
四、医师意见医师：备注：五、注意事项1. 进行体格检查时，请保持轻松愉快的状态，配合医生的操作和提问。
2. 如有特殊情况或需特殊照顾，请提前告知医生。
3. 本体格检查表只作为普通高等学校招生考生体检的参考，具体录取情况以学校相关政策为准。
请考生仔细填写以上信息，并按照要求进行体格检查。
如有疑问，请随时向相关医务人员咨询。
祝愿各位考生考试顺利、身体健康！。
(完整word版)医院体格检查表(底表)
性
别
出
生
年月日
婚
否
半身一寸
脱帽照片
文化程度
民族
职业
籍贯
现住处及
通信处
原毕业学校
或工作解位
既往病史
（以上由体检者自己照实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
改正
视力
右改正度数：
医师建议
（署名）
左
左改正度数：
其余
眼病
色觉
检查
耳
听力
右米
耳疾
医师建议
（署名）
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
颜面部咽喉口腔ຫໍສະໝຸດ 唇腭门齿口吃
医师建议
（署名）
其他
外
科
身长
cm
体重
kg
皮肤
医师建议
（署名）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
心率
医师建议
（署名）
发育及营养情况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验票据）
血型
化验员署名
胸部放射线
检查
医师署名：
医师署名:
体检结论
负责医师署名：
（盖印）
备
注
应征公民体格检查表
血常规
签名：
ALT CR UREA
HBsAg HIV抗体
尿常规
尿沉渣镜检
尿毒品尿HCG（血清HCG)
粪便常规
土
兵
职
业
基
本
适
应
性
检
测
机检结果
类型
数学能力
S
T
P
C
Dit
Net
Set
Dev
Imp
Ant
言语能力
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
机检签名
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境测验结论及签名
眼
科
右眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
签名：
左眼
裸眼视力矫正视力矫正度数
色觉
□正常□色弱□色盲□单色识别能力异常
医师意见
签名：
病史
眼病
报告单粘贴处
耳
鼻
咽
喉
科
听力
右耳m左耳m
嗅觉
□正常□迟钝□丧失
签名：
病史
医师意见
签名:
耳
鼻
咽喉
耳气压功能鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 咬牙
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其他
实
验
室
检
省（市、区）县（市、区)
姓名
性别
出生日期
贴
照
片
处
文化程度
民族
婚姻状况
职业
身份证号
毕业学校或工作单位
现住址
乡（镇、街道)村（号)
应征公民体格检查表
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
机检签名
纸笔测验结论及签名
结构性访谈结论及签名
情境测验结论及签名
综合结论
签名：
胸部X线
医师意见
签名：
心电图
医师意见
签名：
腹部B超
医师意见
签名：
妇科B超
妇
科
病史
医师意见
签名：
疾病
月经史
初潮末次月经
主检医师意见
主检医师签名：
年 月 日
体格结果及结论
县(市、区)人民政府征兵办公室
体检专用章
年 月 日
备 注
编号：
应征公民体格检查表
姓名
国防部征兵办公室制
省（市、区）县（市、区）
姓名
性别
出生日期
贴
照
片
处
文化程度
民 族
婚姻状况
职 业
身份证号
毕业学校或工作单位
现住址
乡(镇、街道) 村（号）
外
科
身高 cm 体重 kg 签名：
医师意见
签名：
病 史
头颈部
脊 柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
肛 门
皮肤、文身
其 他
内
科
血压 mmHg 签名： 口吃 签名：
医师意见
签名：
耳气压功能 鼓膜情况
口
腔
科
龋齿 牙周炎 咬牙
医师意见
签名：
缺齿 牙列不齐 其他
实Байду номын сангаас
验
室
检
查
血常规
签名：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
营养状况
神 经 及
精 神
肺 及
呼 吸 道
心 脏
及 血 管
腹部器官
肝
脾
其 他
化 验 检 查
（要附化验单据）
血
肝 功
尿
胸 部 放 射 线
检 查
医师签字：
其 他 检 查
体 检 结 论
负责医师签字： （盖章）
体 检 医 院
意 见
体检医院： （盖章）
复 审 意 见
复审单位： （盖章）
备 注
注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
2.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》执行。
体检日期：二О一О年 月 日
左
左 矫正度数：
其 他
眼 病
色 觉
检 查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听 力
右 公尺
耳疾
左 公尺
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽 喉
口 腔
唇 腭
门齿
口吃
其 他
外科
身 长
公分
体 重
公斤
皮 肤
医师意见
签 字
淋 巴
甲状腺
脊 柱
四 肢
关 节
平跖足
其 他
内
科
血 压
心 率
（次/分）
医 师 意 见
签 字
广东省高等学校本科插班生招生体格检查表
准考证号：
市县（区）
姓 名
性别
出
生
年 月 日
婚
否
半身一寸
脱帽相片
体检医院
体检章
文化程度
民 族
职业
籍 贯
现住所及通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由考生本人如实填写）
五官科
眼
裸 眼
视 力
右பைடு நூலகம்
矫 正
视 力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科