病历修改：怎样做到合理合法

病历修改：怎样做到合理合法对“修改病历”的认识，目前还没有可以依托的相关管理文件，很多医务人员可能不十分清楚怎样的病历修改才算既合法又合理。

在此围绕此话题说几点看法。

修改病历现象普遍存在围绕修改病历情况的讨论在医院从未间断过，因为在实际工作中，几乎没有医院不修改病历。

特别是在医院评审、评优活动前，为了达到理想的甲级病案率，个别医院病历的返修率达到100%。

无章无序的修改不能保证病历质量。

在规定时效内真实的修改病历是允许的。

近年来，因发现病历书写内容与诊治实际情况不符而引发诉讼的案例大量增加。

患者可能说不清医疗技术问题的是与非，但是由于他们亲身接受诊治和明白基本过程，所以当患者对医疗服务工作有疑义而通过复印和检查病历发现记录内容与事实不符时，患者及家属就会将承受治疗损害后果的痛苦转化为发现医师失实记录的愤怒，医疗纠纷多数会升级为诉讼。

住院病历允许合理修改，允许修改病历有行业文件支持。

《病历书写基本规范》是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件，其中第7条和第8条分别规定：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

”“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

”文件还规定修改错字应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

可见，修改病历是被允许的。

但是，文件允许的正确修改是针对文字错误进行的，如果在病历书写过程中发生了与书写水平有关的文字错误，如错字、别字、漏字、语句不通，标点符号、部分内容如页码缺失等，比如将王姓写成网，患者本身不姓网，应该改回正确的王。

记录错误有时还会发生在男、女性别，左、右、上、下部位等多种情况上。

比如左侧卵巢病变，手术切除的是左侧病变，记录错写成右侧，因为治疗时并没有将右侧病变当成左侧病变错治，就可以对错误的文字表述进行修改。

违背规范的病历修改时有发生，对于涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的应如何处罚？涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的由卫生行政部门责令改正，给予警告;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的，由原发怔部门吊销其执业证书或者资格证书。

我们在对病历质量检查中发现，很多修改不仅超出了文字错误的范围，还远离了临床实际诊疗情况，包括入院时因忽略而没有发现的体征直接在入院记录中补写；没有为患者测血压却有血压数据，治疗中发生损害不给予诊断、不记入病历；主任在外地出差，却写有该主任的查房记录等等。

对已经实施的治疗患者出现问题再进行修改才算篡改。

病历对于整个医疗损害赔偿案件的至关重要性，涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料干扰和影响到医疗事故鉴定，产生不良后果。

为了掩饰医疗行为错误而进行的病历修改，无疑属违法行为。

医院就医疗行为与损害结果之间存在因果关系的证据，在这种情况下，医院伪造提供出具医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的证据，病历出现矛盾或明显错误，由保存或控制病历一方举证或作出合理解释；如不能确认真实性作出不利于保存或控制病历一方的认定。

病历确有涂改当事人主张该涂改并不影响病历的实质内容，应对不影响病历的实质内容承担举证责任。

修改病历过错行为与损害之间存在因果关系，就要判决因推定过错而要承担的责任。

所谓的修改是指对原文进行改动、删节或者增添等，其目的是为了更加符合病历书写规范的要求；篡改是指用作伪的手段改动原文或者歪曲原意。

根据《病历书写基本规范（试行）》的规定，病历可以进行修改。

具体情况和要求包括：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹；病历应当按照规定的内容书写，并由相应人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原有纪录清楚、可辨。

《条例》第九条规定，严禁涂改、伪造病历资料。

不属于上述修改情况的，应该认定为篡改。

如果医方对病历的“修改”被法院认定为“篡改”，就不能作为鉴定的依据。

医方将因为篡改病历而陷入举证不能的境地，法院根据证据规则可直接判决医方败诉。

病历修改的原则和方式必须进行管理和控制，而明确修改方法是规范管理病历修改问题的前提。

修改病历必须有内容和时间的限制，必须在一定的条件和原则控制基础上进行。

具体细节建议在业内讨论，以下几点是应该做到的基本要求。

第一，医务人员对患者检查、治疗、护理等全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录，包括诊断思维，治疗方案的实施，效果观察，诊治方案和患者知情同意的交流，患者病情的变化和转归等。

这部分内容发生错误，既不允许直接修改，也不允许用画双横线的方式修改，要让人能看出错误是什么时间和如何发生的，原因和责任，上级医师有无把关，问题发现、处置和补救是否及时有效，主管部门有无失职等。

可以允许医疗诊治工作在一定范围内发生偏差，但要及时发现和改正，保证患者诊治工作的最终效果。

第二，允许修改但严禁篡改和伪造。

特别强调要按照临床实际工作情况进行记录，医务人员所有的临床行为，包括检查、诊断、治疗、护理，如何做的就如何记录。

第三，修改病历必须有最终时间限制。

无论有什么原因，无论病历质量如何，在患者出院和病历送入病案库存档后，住院病历即成为病案资料，都要原样保留，不允许再修改。

尽快制定书写记录规范细则关于规范病历修改行为，还有很多需要解决和制定的细节问题。

以诊断为例，目前只有初步诊断和最后诊断两种书写格式，如果入院诊断错误，应该如何改正和书写清楚？入院时遗漏和在住院过程中新发生的疾病如何书写？应在诊断书写格式中增加更正诊断和补充诊断，在病程记录中增加更正诊断记录和补充诊断记录。

所有这些细节要求，应在统一的规定下进行规范。

病历质量是医疗质量的基础环节。

《病历书写基本规范》是指导、规范、管理医务人员临床工作行为的主要工作文件，其中的管理要求主要是参照诊断学和其他管理文件而制定的，远不能适应高速发展的现代医疗工作，需要重新研究、制定。

据了解，卫生部已将该工作列入2009年医政工作要点内容，期待尽快完成。

修改病历的判决书刘玉芝与沈阳市胸科医院医疗损害赔偿纠纷一案提交日期: 2006-08-16 14:50:02 沈阳市中级人民法院[2006]沈民（1）权终字第493号上诉人（原审原告）：刘玉芝，女，1951年6月9日出生，汉族，系沈阳市变压器七分厂退休工人，住址：沈阳市铁西区颂工街32号1-11号。

被上诉人（原审被告）：沈阳市胸科医院，住所地：沈阳市大东区北海街11号。

法定代表人：罗凤芝，系该院院长。

委托代理人：梁煊，男，1970年10月9日出生，汉族，系沈阳市胸科医院医务科科长，住址：沈阳市于洪区黑山路1号。

委托代理人：王静云，女，1952年9月20日出生，汉族，系沈阳市胸科医院三病房主任，住址：沈阳市皇姑区孔雀河西路2号。

上诉人刘玉芝因与被上诉人沈阳市胸科医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服沈阳市大东区人民法院[2004]大民（一）权初字第1123号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法由审判员王惠丽（主审）担任审判长，与代理审判员孟雷、于利军共同组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人刘玉芝，被上诉人沈阳市胸科医院的委托代理人梁煊、王静云均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

经审理查明：刘玉芝于1975年患左肺结核、左侧结核性胸膜炎，经系统治疗后治愈。

1994年5月30日，刘玉芝以“咳嗽、喀痰、胸闷、胸病反复发作二十年”为主诉，就诊于沈阳市胸科医院，主治医生为李玲。

入院后经检查，病历小结上记载的初步诊断为：双肺下叶支气管扩张，其中“双”字有涂改痕迹，上面盖有医生李玲的名章。

1994年6月16日行支气管碘油造影，沈阳市胸科医院病历记载刘玉芝只行右侧碘油造影，拒绝左侧碘油造影。

1994年7月26日刘玉芝出院。

2004年5月刘玉芝以沈阳市胸科医院行右肺碘油造影错误、要求赔偿为由诉至原审法院。

经原审法院委托，沈阳医学会于2005年1月18日做出沈医鉴2005-006号医疗事故技术书，鉴定意见为：1、依据患者有慢性咳嗽、喀痰20年，曾有痰中带血，有腥臭味的病史，以及胸部X线检查，临床初步诊断双肺支气管扩张有依据。

在当时条件下（1994年）为进一步明确诊断，有行支气管碘油造影指征。

2、关于造影部位问题，医方拟做双肺支气管造影，具体操作时先造影右肺，术中患者不适，未再继续进行左侧造影，不违背医疗操作常规。

3、关于造影所用材料问题，依据医患双方提供的资料及现场调查，无法确认。

4、关于病历中诊断修改问题，上级医师根据客观病情，修改下级医师诊断，符合正常医疗程序。

鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本例争议不属于医疗事故。

另查：在本院二审审理中，双方当事人均承认刘玉芝于1994年5月30日至同年7月26日在沈阳市胸科医院的住院病历被修改三处：第一处在病历第4页“初步诊断：双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改；第二处在病历第5页“修改日期：1994年6月17日”中，“修改”两字被修改；第三处在病历第6页“双肺下叶支气管扩张”中，“双”字被修改。

三处修改后均盖有医生李玲的名章，另外双方当事人均承认病历第5页是后添加的。

原审法院认为：根据沈阳医学会医疗事故技术鉴定结论，本例争议不属于医疗事故，故刘玉芝诉讼请求无法律依据，不予支持。

原审判决：驳回原告刘玉芝的诉讼请求。

案件受理费50元，由刘玉芝负担，医疗事故技术鉴定费3,200元，由刘玉芝负担。

宣判后，刘玉芝不服，向本院提起上诉称：1、我于1994年在沈阳市胸科医院治疗，1994年6月16日该医院给我做碘油造影术，17日就进行病志修改，改变了诊断性质，这种改变不是上级医师的修改，而是医生李玲自己涂改的，是违反法律规定的，我已多次申请对病志修改进行文检鉴定；2、即使是上级医师修改也应按照规定进行，依据涂改后的病志进行的医疗鉴定是不合法的；3、我是左肺结核，其误诊为左肺支气管扩张，却做了右肺支气管碘油造影术，属医疗行为有过错；4、另外造影材料有问题，应用磺胺粉，而医院用的磺胺药品砚的沫，药品里有淀粉、硬脂酸等杂物，这些杂物现仍存在于我的右肺。

要求沈阳市胸科医院予以赔偿。

沈阳市胸科医院答辩认为：1、刘玉芝依据的病志书写规范是2002年实施的，而其病历是1994年的，当时是允许修改的，也允许上级医师和本人进行修改，但须加盖印章，因此我方不存在非法涂改病志；2、根据患者的病志，医疗机构的鉴定和我方的诊断是相同的，刘玉芝称没有支气管扩张没有依据，根据90年《临床诊断规范》规定，其有作支气管扩展的适应症；3、刘玉芝称我方用磺胺片作“支气管造影”与事实不符，我方碘油造影术非常成熟，不可能是用磺胺药品，刘玉芝应提供我方使用磺胺片的证据。