胆管结石护理查房

护理评价： 患者舒适度得到改善。（2018.5.20）
叁
清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力。留置导 管，痰粘稠、量多有关。（2018.05.15）
护理目标：患者能有效咳嗽咳痰 护理措施 1.指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口
或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范 2.保持室温在18-22℃，湿度在50%-60%. 3.协助病人翻身，给予拍背帮助排痰。咳嗽时按压伤口，以减轻疼痛和防止伤口崩裂。
4.痰稠时给予超声雾化吸入BID。
护理评价： 患者能示范有效咳嗽，顺利咳痰，于 5.23 停止雾化。 （2018.5.23）
叁
舒适度改变——与疼痛及留置管道有关 （2018.05.15）
护理目标：患者处于舒适状态 护理措施 1.向患者讲解疾病的知识及引起疼痛的原因，做好患者的心理护理，采取舒适的体位，
贰
胆管结石相关知识
贰
肝外胆管结石：
多 位 于 胆 总 管
下端
按 部 位 添加文字 分
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肝内胆管结石：广
泛分布肝两叶胆管， 以左外叶、右后叶为 多见
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Thank you for hearing me
护理评价： 患者引流管引流通畅，未发生打折、脱管等现象。 （2018.5.22）
日期 管道
5.15 70 240
16 5 185
17 2 125
18 70 130
19 0 70
20 夹闭 50
21 夹闭 50
22 夹闭 拔除
T管 腹腔引 流管
300 250 200 150 100 50 0 5.15 16 17 18 19 20 21 T管 腹腔引流管
（胆管内形成结石） 胆色素结石、混合 添加文字
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结石
肝 内 胆 管 结 石
（由胆囊排入）
添加文字
胆固醇结石
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贰
01
腹痛
部位：右上腹、剑突下
疼痛性质：绞痛、阵发 性或持续性，伴有阵发 性加剧，向右侧肩背部
临床表现
肝外胆管结石:取决于有无梗阻与感染；平时无症状，当结石阻塞胆
管并感染时可出现Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）
of
02
寒战 高热
胆管内压升高，细菌及 毒素入毛细血管，入肝 窦及肝静脉，进入体循 环—全身感染，当病程 中出现寒战高热—为弛 张热（39-40ºC）
0 2
0 3
入院生命体征： T:36.7℃ P:70次/分 R:18次/分 BP:138/70mmHg W：60Kg BMI:22.31
壹
实验室检查：
心脏B超：三尖瓣、主动脉瓣轻度 返流 肺功能：弥散功能轻度下降 肝胆胰B 超：肝内胆管多发结石、 胆囊切除术后
查 体
0 1
体征：
患者全身皮肤粘膜、巩膜轻度黄 染 腹部可见陈旧性手术疤痕
2.患者术后予术后宣教及饮食指导，告知相关注意事项。
3.向患者示教如何更换引流管，带管回家如有不适，如何处理。
护理评价： 患者能简单说出疾病的相关知识及术后相关注意事 项。（2018.5.16）
叁
疼痛——与手术刺激、留置各种导管、舒适改变及患 者耐受性有关（2018.05.15）
护理目标：患者疼痛可耐受 护理措施：1.评估疼痛的性质、程度、伴随症状，加强心理护理，给予精神安慰。
3.说明术后需要放置引流管和保留导尿，以及术后的注意事项，若术 后疼痛可对症处理。让其对术后基本情况有一定的心理准备。
护理评价： 患者能如期手术，配合治疗和护理，焦虑、恐惧有 所减轻。（2018.5.16）
叁
知识缺乏——缺乏疾病相关知识（2018.05.08）
护理目标：患者对疾病知识和术后注意事项有所了解 护理措施：1.介绍疾病相关知识，告知护理目的。
肆
健 康 指 导
肆
管道指导：试夹管期间，如有腹痛， 发热，黄疸等不适， 须立即就诊，勿自行服药， 以免影响病情，两月后来我院行胆道 镜后拔管。
出院带药指导：熊去氧胆酸一 片BID，复方甘草酸苷片两片 TID。
饮食指导：少食多餐，高热量，高
蛋白，低脂饮食
体育锻炼：轻体力活动，避免 就坐，劳逸结合
感谢聆听
0 2 0 3
实验室检查：
MRCP：肝门部及肝左叶肝内胆管 多发结石伴胆管扩张、肝硬化、 脾大及肾囊肿 心电图:正常心电图
壹
手术：05.15
患者在全麻下行腹 腔镜探查 + 胆肠吻合口切开取石 + 术中胆道镜探查取石 +T 管引流术+ 肠黏连松解术，置胃管带负压盘 引出墨绿色胃液、腹腔引流管一
手术
0 1
转移病人对疼痛的注意力。 2.患者术后应用镇痛泵 48H，主诉疼痛明显时应用双氯芬酸利多卡 因2ml肌注。 3.安置病人半卧位，以减轻腹壁切口张力。指导病人咳嗽、深呼吸时用手按压伤口。
4、妥善固定各管道，严格无菌操作，防止因感染及管道牵拉引起 的疼痛。必要 时使用止痛药。
护理评价： 患者疼痛得到有效控制，主诉疼痛减轻。 （2018.5.20）
5.09 白蛋白（g/L） 32.1 5.16 23.6 5.18 30.2 5.21 35.1
叁
潜在并发症——感染
护理措施
1.密切监测患者体温变化。
2.换药时注意无菌操作。
3.遵医嘱应用抗生素。
护理评价： 患者术后体温未出现高热，未发生感染症状。 （5.24）
叁
潜在并发症——出血
护理措施
1.观察各导管引流液的量，颜色及性质。
肝
移
植
适用于全肝胆管充满结 石无法取尽，且肝功能
03
04
损害威胁病人生命时
贰
胆总管切开取石 + T 管 引 流 术
单纯胆管结石、胆管上
下通畅无狭窄或其他病 变；胆囊有结石和胆囊 炎—可切除胆囊
治疗原则
01
肝 外 胆 管 结 石 02
胆肠吻合术
胆总管扩张大于或等于 2cm ，下端有炎性狭窄 等梗阻性病变，难以用 手术解决；上端胆管无
2.遵医嘱予止血药物治疗。并观察生命体征的情况。
3.必要时，可行手术止血。
护理评价： 患者未发生出血症状。（5.24）
叁
潜在并发症——胆漏
护理措施
1.密切监测患者生命体征。
2.维持水电解质平衡，将漏出胆汁充分引流出体外。
3.及时更换被胆汁浸湿的纱布，防止胆汁刺激皮肤。
护理评价： 患者未出现胆漏。（5.24）
护理目标：患者营养状况得到改善 护理措施 1.静脉给予高营养补液，输新鲜冰冻血浆及白蛋白，注意观察输液反应。
2.鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。 3.按医嘱嘱患者进高营养，易消化的流质或半流质饮食。
4.提供良好的就餐环境及患者喜爱的食物。
护理评价： 患者营养状况得到改善。（2018.5.21）
术前准备：05.14
15:00遵医 嘱口服恒康正清 2盒清洁肠道 胃管、负压盘、腹带 头孢他啶1.0g/支*2带入手术室
根引出少许淡血尿液
0 2 0 3
术后：患者于05.16拔除胃管
05.18拔除保留导尿管 05.22拔除腹腔引流管并夹闭T管 5.24带T管出院，T管夹闭状态
遵医嘱应用药物治疗。 2.指导患者在床上主动活动翻身。 3.保持病区环境安静整洁， 保持床单元整洁干燥。
4.保持引流管的通畅，妥善固定引流管避免滑脱牵拉。
护理评价： 患者舒适度得到改善。（2018.5.20）
叁
活动无耐力——与疼痛，摄入不足有关。 （2018.05.15）
护理目标：患者能进行适量活动 护理措施 1.加强心理护理，必要时给予止痛剂
D
舒适度的改变
E
清理呼吸道低效
F
叁
活动无耐力
G
营养失调
H
潜在并发症 出血
I
潜在并发症 感染
J
潜在并发症 胆漏
K
叁
焦虑、恐惧——与担心手术及预后有关 （2018.5.08）
护理目标：患者焦虑情绪减轻 护理措施： 1.做好入院和术前宣教，给予情绪支持，关心，同情，体贴病人，让病
人尽快适应环境。
2.了解患者及家属的认知能力及心理承受能力，给予更多帮助
03
黄疸
胆管梗阻后即可出现黄疸
1、 梗阻为部分性或间歇
性—黄疸轻 2、完全性梗阻合并感染— 黄疸明显进行性加深
放射
消化道症状：恶心、呕 吐
贰
辅助检查
实验室检查： 1、白细胞计数 ，中性粒细胞小 清 新 风 格 升高 2、血清胆红素，1分钟胆红素 比值升高 3、血清转氨酶，碱性磷酸酶升 高 4、尿中胆红素升高，尿胆原降 低、消失，粪中尿胆原减少
贰
肝内胆管结石
1、胆道感染 2、胆道寄生虫 3、胆汁淤积 4、营养不良 5、胆道解剖变异
病
因
原发性肝外胆管结石
1、胆汁淤积 2、胆道感染 3、胆道异物（蛔 虫、缝线线结等） 4、胆管解剖变异
继发性肝外胆管结石
胆囊结石排入胆总管有关
贰
临床表现
肝内胆管结石：多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀 痛不适，患者大部分因寒战、高热、腹痛就诊。
影象学检查：B超（首选）、 CT、MRCP、ERCP