【VIP专享】高位截瘫的一份病历分析
康复治疗专业 《截瘫患者病例报告》
截瘫患者病例报告08级PT班指导老师：常华实习学生：张正泽一、基本情况1、患者基本情况：姓名：戴XX 性别：男年龄：49岁民族：汉婚姻状况：已婚利手：右利手文化程度：高中发病日期：2011年8月31日入院日期：2011年9月19日病史陈述者：本人可靠性：可靠家庭住址：江苏省宏东市东无乡伍迂村九组工作单位: 某建筑单位职业：电气工程师评价时间：【初期】2011年9月27日【中期】2011年11月11日2、社会情况：居住环境: 两层平房，有楼梯，厕所为坐便器，浴室为淋浴，居住面积约180平米家庭成员：患者、妻子、儿子经济状况：一般，主要经济来源是儿子医疗费用支付方式：部分自费，部分赔偿康复愿望：患者希望可独自室外步行百米以上，在家中上下楼梯，最大愿望为左手有简单的粗大抓握运动。
3、医学情况：临床诊断：颈椎半脱位C4/C5 伴截瘫软组织损伤，高血压病主诉：外伤后左上肢活动不能下肢活动不利 20天现病史：患者于2011年8月31日跌到，头部着地，安全帽长于颈部与地面之间，患者未感颈部疼痛，受伤后四肢感觉功能减退，无法运动，大小便未出现失禁，无头晕，呕吐，昏迷伴随，后转入中日友好医院，入院后，患者行MRI检查，结果示“颈椎退行性变，曲度变直，C4椎体前脱位，C4-5 间隙前缘T2高信号，C4-5颈脊髓受压，脊髓T2高信号，并于当日夜间至次日凌晨行C4-6 颈椎前路椎体次全切，植骨融合,钢板螺钉内固定术。
并发症：无既往史：平素体健，否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等病史及疫区接触史，无重大手术创伤史，否认食物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。
生命体征：血压：110/80mmHg 体温：36.6℃脉搏：84次/分呼吸：20次/分二、物理治疗的评定1﹑第一印象【初期】患者乘坐轮椅，由妻子推入PT训练室，精神面貌良好，表情自然，言语流利；双上肢放于轮椅扶手上；颈部穿戴硬腰围，身体挺直，安稳靠于椅背；双下肢安放于轮椅脚踏板上；在两人约80%的辅助量的帮助下站起，转身坐到治疗床上。
【精编】护理查房——高位截瘫PPT课件
关注患者的进食情况
注意观察患者是否有食欲不振、消化 不良等问题，并及时处理。
提供必要的营养补充
对于无法通过饮食满足营养需求的患 者，可考虑使用营养补充剂或进行肠 内营养支持。
06
高位截瘫患者的家庭护理与自我管理
家庭护理指导
预防并发症
定期翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，预防 压疮和肺部感染。
分类
根据脊髓损伤程度和位置的不同 ，高位截瘫可分为完全性和不完 全性截瘫。
病因与病理机制
病因
高位截瘫的常见病因包括外伤、脊柱 退行性病变、肿瘤、感染等。
病理机制
高位截瘫的病理机制主要包括脊髓机 械压迫、炎症反应、氧化应激等，这 些因素导致脊髓神经元和神经纤维的 损伤或死亡。
临床表现与诊断
临床表现
家庭支持
康复目标设定
与患者一起设定康复目标，让患者了 解康复计划和进展情况，增强患者的 康复动力和信心。
家庭成员的支持对患者康复非常重要 ，护理人员应指导家庭成员如何给予 患者关爱和支持。
03
高位截瘫患者的常见并发症及预防
褥疮
总结词
由于长时间卧床，局部皮肤受到压迫，血液循环受阻，容易 发生褥疮。
详细描述
褥疮多发生在骨隆突处，如骶尾部、髋部、足跟等。预防褥 疮的关键是定期翻身，减轻局部压力，保持皮肤清洁干燥， 可使用气垫床等辅助器具。
泌尿系统感染
总结词
由于高位截瘫患者需要长期留置尿管，容易引起泌尿系统感染。
详细描述
保持尿管的清洁和通畅，定期更换尿管和尿袋，鼓励患者多喝水以增加尿量，有 助于预防泌尿系统感染。
精编】护理查房——高位截瘫 ppt课件
护理查房高位截瘫伴褥疮
2020/瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌
物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳 嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。
允许情况下，尽可能的改变体位半卧-坐位-侧卧-俯卧 加强口腔护理，可以预防呼吸道感染，对病人家属进 行口腔卫生宣传，使他们重视病人口腔清洁。
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病情分析
辅助检查：CT提示1、原颈椎间盘膨出术后改变 2，颈2-3、颈-3椎间盘突出。 体格检查：左上肢肌力3级，右上肢肌力2-3级，双侧乳头平面以下皮肤感觉减 退。左下肢肌力0级，右下肢肌力1-2级。 治疗：于03-17日行骶尾部褥疮创面清创，VSD负压吸引术，术后予以悬浮床 治疗、静脉输液、雾化吸入等 建议患者行功能康复、针灸、中频、高压氧、营养神经、改善微循环等综合治 疗，患者及家属拒绝，反复劝解患者只同意营养神经治疗，其余均拒绝。 于03-28痰液真菌培养：克柔事氏珠菌 药敏：氟康唑
临床表现
1. 疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如 万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且 整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛； 2. 痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声 音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛； 3. 尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大 便需用“开塞露”药物帮助排出。
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高位截瘫
• 护理措施 • 二、防跌倒护理 • 护理措施：
1、24小时有陪人陪护，照顾生活起居 。 2、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理
• 护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。
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高位截瘫
护理措施 三、 气体交换受损
护理查房——高位截瘫通用课件
肺部感染
鼓励患者咳嗽、深呼吸 ，定期为患者叩背排痰
，预防肺部感染。
肌肉萎缩
进行被动和主动运动， 保持肌肉活动，预防肌
肉萎缩。
泌尿系统感染
定期更换尿管，保持尿 道清洁，预防泌尿系统
感染。
心理与社会支持
心理护理
关注患者情绪变化，提供心理 支持和疏导，增强治疗信心。
社会支持
与患者家属沟通，提供必要的 家庭护理指导和支持，促进患 者康复。
康复锻炼与自我管理
康复锻炼指导
根据患者的具体情况，制定个性化的康复锻炼计划，包括肌肉训 练、关节活动等，促进肢体功能的恢复。
自我管理技能培训
教导患者及家属如何进行自我管理和日常护理，如翻身、拍背、咳 痰等，预防并发症的发生。
定期评估与调整
定期评估患者的康复进展和自我管理能力，及时调整康复计划和指 导方案，以提高康复效果。
康复训练
根据患者具体情况，制定个性 化的康复训练计划，促进功能 恢复。
营养与饮食
评估患者营养状况，提供合适 的饮食搭配建议，保证营养需
求。
CHAPTER 03
护理措施与操作
日常生活护理
饮食护理
排泄护理
提供营养均衡的食物，确保患者摄入 足够的蛋白质、维生素和矿物质。
协助患者进行排便和排尿，注意保持 清洁卫生。
病因与病理
病因
高位截瘫的常见病因包括外伤、脊柱 退行性疾病、肿瘤等。
病理
高位截瘫的病理改变主要包括脊髓出 血、水肿、断裂或压迫等，导致神经 传导受阻或中断。
临床表现与诊断
临床表现
高位截瘫患者可能出现损伤平面以下感觉缺失、运动障碍、自主神经功能障碍 等症状，同时伴有呼吸、循环系统异常。
高位截瘫护理查房记录
三、功能锻炼
预防关节僵硬和挛缩畸形:必须加强功能锻炼，要向病人讲明锻炼的目的，使其自觉配合，如果上肢功能部分存在可进行扩胸运动，握拳运动等主动活动。下肢每日两次作肌肉按摩和四肢关节的伸、曲活动,以防肌肉萎缩和发生关节固定畸形,足部用软枕支垫使踝关节保持90度位置,以防足下垂畸形
•2.床位
•(一)翻身床或硬板床上使用气垫床（轴线翻身）。
•(二)搬运患者时应防止损伤椎体扭曲，使头、颈、躯干一起搬动（轴线搬动）。
•(三)准备急救器材（吸痰用物、气管切开）。
•3.保持良好通气
咳嗽无力加上腹肌麻痹，最初出现通气不足．正常呼吸不能维持，呼吸道分泌物不能有效排出，出现缺氧、肺不张、坠积性肺炎、窒息，严重可致死亡。缺氧又可使脊髓受损神经细胞的继发损伤加重。主要措施：①吸氧，增加吸入氧浓度，持续心电监护②应鼓励咳嗽排痰，协助病人翻身拍背，以助排痰。指导患者做深呼吸或腹式呼吸，度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。（拍背的方法：五指并拢弯曲，由上向下，由两侧向中央排击病人背部）③药物雾化吸入，每天2次，稀释痰液④加强口腔护理，避免口咽部分泌物吸入下呼吸道，引起肺部感染⑤痰液咳不出时，给予吸痰等清除呼吸道分泌物；⑥严重呼吸困难者行气管切开、使用呼吸机。
六讨论：
***：体查欠缺，扣背排痰的落实欠缺。
***：加强基础护理，关注患者的呼吸频率、深浅度。
***：这类病人最危险的就是：呼吸肌无力，发生呼吸骤停，紧急情况下给予吸痰、气切等处理。翻身最主要指导患者轴线翻身的要点，关注麻木感往上移的速度及位置。
1例高位截瘫合并呼吸衰竭患者的护理
1例高位截瘫合并呼吸衰竭患者的护理作者：谢涓贞来源：《中国社区医师·医学专业》2011年第36期现报告1例高位截瘫合并呼吸衰竭的护理，认为患者病情复杂，卧床时间长，提出心理护理、基础护理、呼吸机护理是其重点。
病历资料患者，女，61岁。
5年前因心律失常行心脏永久性起搏器植入术。
有颈椎病史。
于2年前行5～6颈椎切除+内固定术。
术后2个月逐渐出现四肢乏力麻木，呈进行性加重。
近半年长期卧床。
近半个月因喉部痰多不易咳出并呼吸困难，在上级医院行气管插管接呼吸机辅助呼吸及抗感染、祛痰等综合治疗。
复查胸片病灶已吸收，但无法脱机，予气管切开接呼吸机辅助呼吸。
家属因经济困难于2010年1月26日转回本地治疗。
予以抗炎、祛痰呼吸机辅助呼吸、加强营养支持综合治疗。
经48天带机患者出现多器官功能衰竭，家属放弃治疗于2011年1月12日出院。
护理心理护理：患者因经济压力转回本地治疗且四肢不能动弹，因气管切开不能言语，亦不能通过肢体语言及文字进行沟通，只能用眨眼表示，因不愿拖累家人，每天流泪，精神压力极大。
缩短巡视病房间隔，每次巡视及各项操作抚摸患者手及四肢，俯身与患者近距离交谈，不断鼓励患者树立与疾病作斗争的勇气及决心，勤观察，使患者逐渐放松紧张心情，稀放压力，积极配合治疗。
呼吸机的护理：⑴严格无菌操作，强调手消毒，接触患者及操作前后要严格洗手。
进行吸痰操作时要洗手，戴口罩、无菌手套。
进行气管内吸痰的吸痰管1条/次。
气管与口鼻的吸痰管不能混用，进行每项护理操作都要遵守无菌操作规程，以减小细菌侵入的机会。
⑵呼吸环路的消毒及管理：据文献报道呼吸机管道或接水瓶的冷凝水中细菌培养阳性率达86.7%［1］。
因此加强呼吸环路的消毒管理可减少VAP的发生。
护理上应做好：①每天更换管道1次，用500μg/L消甲净溶液浸泡30分钟，然后用蒸馏水冲洗后晾干备用；②在使用呼吸机的过程中，要注意集水瓶要低于气管导管外口位置并及时倾倒管道中的积水及集水瓶中的冷凝水，湿化器内的蒸馏水每天更换。
康复治疗毕业病例报告
康复治疗毕业病例报告患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：30岁主诉：康复治疗毕业病史回顾：患者自幼患有脑性瘫痪，导致上肢和下肢运动功能障碍，语言表达困难等一系列问题。
在治疗过程中，经历了多次康复训练和辅助设备使用。
康复治疗计划：针对患者的病情和康复需求，制定了一份详细的康复治疗计划。
该计划包括以下内容：1. 物理治疗：- 运动训练：通过矫正姿势，增强肌力，提高运动范围和协调性。
- 理疗：利用热敷、冷敷、电疗等物理手段来缓解肌肉疼痛和松弛肌肉。
2. 言语治疗：- 语音训练：通过练习发音、模仿语音，提高患者语言表达能力。
- 听力训练：通过听觉刺激和听力游戏，提高患者听觉辨别能力。
3. 职能训练：- 日常生活技能训练：通过模仿和反复练习，提高患者自理能力，如穿脱衣物、洗澡、吃饭等。
- 社交技能训练：通过角色扮演和社交活动，提高患者与他人沟通和交流的能力。
治疗过程：经过数月的康复治疗，患者逐渐展现出了显著的进展。
他的上肢运动功能得到改善，能够较为灵活地进行各种操作。
下肢运动能力也有所增强，能够进行适度的步行训练。
在言语方面，患者的语言表达能力得到明显提高，能够更加准确地发音和表达意思。
此外，患者的日常生活技能和社交能力也有了明显的改善。
总结：通过系统的康复治疗计划和持续不断的训练，患者在脑性瘫痪康复治疗方面取得了明显的进展。
他的运动功能、言语表达、日常生活技能和社交技能都得到了有效的提高。
这也说明了康复治疗在改善患者生活质量和自主能力方面的重要性。
希望患者能够持续进行康复训练，并在日常生活中继续保持积极的态度和努力。
高位截瘫骨科个案_护理
骨科个案护理医院：华侨医院学生：朴敏镐指导教师：巢杏慧护理容：24床高州诊断：1.头颈部挫伤 2.C4/5脊髓挫伤 3.高位截瘫一、病情介绍：患者高州，男性，50岁，于2014-1-9急诊收入院患者工地不慎被起重机的铁钩撞伤头颈部致晕厥跌倒，晕厥大约10min，即觉察颈背侧和头颅疼痛，头颅前上侧出血，无明显视物模糊，无口吐白沫，无呼吸困难，无四肢抽搐，无大小便失禁。
遂由工友送至我院急诊就诊，后患者出现四肢麻痹无力、活动困难并尿潴留，急查颈胸椎MR考虑C4/5颈髓挫伤，拟“1.头颈部外伤;2.颈髓损伤并高位截瘫〞收住我科。
入院以来，患者精神、食欲、睡眠差，未解大小便。
入院体检：T：37.2℃ P：75次/分 R：20次/分 Bp：161/82mmHg。
被动体位，神志清楚，表情痛苦。
全身皮肤、粘膜无黄染，头颅前上侧、左侧鼻唇沟和左颧骨局部皮肤破损、出血。
头颅五官无畸形。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻腔与外耳道无异常分泌物。
副鼻窦无压痛。
唇无发绀，咽不红，扁桃体无充血肿大。
颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒，肝颈回流征〔-〕。
胸廓无畸形，呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。
心界无扩大，HR：75 bpm，律齐整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。
下腹饱满，可触与膨胀的膀胱，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩。
未见胃型，肠型与蠕动波。
腹肌无强直，全腹未触与肿块。
无压痛和反跳痛。
肝脾肋下未触与。
Murphy征〔-〕，下腹部叩诊呈浊音。
移动性浊音〔-〕。
肝区肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
专科体检：C7水平面可见明显软组织肿胀，压痛〔+〕，颈胸椎生理弯曲存在，四肢肌力约I级，双下肢肌力稍偏高，四肢麻木，双上臂皮肤触觉、痛觉减弱，双前臂和双手皮肤触觉、痛觉明显减弱，双侧腹股沟之双膝皮肤痛觉、触觉减弱，双膝以下皮肤痛、触觉明显减弱。
睾丸感觉存在，提睾反射、腹壁反射、肱二头肌和肱三头肌反射、双膝反射未引出，病理征未引出。
高位截瘫文档
颈椎骨折伴高位截瘫，病人在短期内往往不能接受。
加之长期卧床，容易发生各并发症，护理工作显得特别重要。
通过对4例颈椎骨折并高位截瘫病人精心细致的护理，取得较满意的效果，现将护理体会报道如下：1 临床资料2006年12月至2007年2月因意外事件所致颈椎骨折并高位截瘫4例，均男性，年龄30～40岁，坠落伤2例，事故伤2例，均行手术治疗。
2 护理体会2.1 心理护理病人部分为青壮年，突然受伤，往往无法接受现实，情绪低落，不愿与人交谈，认为自己是残废人，对生活绝望。
因此，护理特别重要，要用恰当的语言关心安慰病人，做好健康教育和卫生宣教，使病人对医护人员建立信任感，帮助病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗护理。
2.2 术前护理2.2.1 严密观察生命体征严密观察病人的意识、呼吸、脉搏、血压，在护理病人的过程中随时了解病情变化，及时报告医生，给予相应的处理以免延误治疗。
2.2.2 呼吸道护理患者咳嗽无力，加上肋间肌、腹肌麻痹，肺的膨胀不全，容易发生坠积性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而发生窒息，应经常为病人翻身拍背，以助排痰。
颈椎骨折病人极易出现呼吸困难，置气管切开包于床旁随时做好气管切开的准备，旦出现呼吸困难，立即通知医生进行气管切开。
对气管切开的病人应进行吸痰、湿化气道、清洁口腔等护理。
吸痰是保持呼吸道通畅、预防呼吸系统并发症的关键措施，因此要掌握正确的吸痰方法，每次吸痰时间不超过15秒，减少对呼吸道黏膜的损害，吸痰前吸氧12分钟，保证足够的氧饱和度。
必须要求护理人员有高度的责任心，特别是气道湿润，防止痰液的结痂，可做雾化吸入帮助排出，雾化吸入液为生理盐水20ml加地塞米松5ml，根据病情应用祛痰剂。
鼓励患者咳嗽吐痰，协助拍背以助排痰，指导患者做腹式呼吸或深呼吸，幅度由大到小，使肺活量逐渐增大，隔肌力量增强。
2.2.3 消化道护理禁食一周后，进流质或半流质; 2周后进软食。
要注意饮食的质和量，加强营养，增加机体的抵抗力，吃新鲜蔬菜、含纤维丰富的食物。
脊髓损伤病例分析
病例分析
指导老师：竺佳晟
学生：陈佳梅一、医学信息
1，基础信息
2，
理，
后路切开复位内固定术”，术后积极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针灸等综合康复治疗改善患者功能，病情好转后出院，先患者为进一步康复治疗，就诊我科，门诊以“康复治疗，腰椎骨折术后”收入我科。
既往史:患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。
3，社会情况
家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸福，儿女孝顺。
经济：患者是家长主要劳动力，年收入为10+万，其余家庭成员收入尚可，为小康家庭。
居住：患者在绍兴当地有三层高小楼，有门槛，一楼地面为水泥，房间地面为瓷砖。
1，
2，
（注：患者C2-T12感觉正常，都得2分）
总分：轻触觉93（满分112）、针刺觉96(满分112) 2，深感觉
5，肌张力评定
双上肢肌张力正常，双下肢肌张力正常。
6，平衡功能
7，协调功能
8
9
析
（1）、身体功能与结构损伤
（2）活动受限
（3）参与受限
六，讨论
法完成。
高位截瘫诊断详述
高位截瘫诊断详述*导读：高位截瘫症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？一、诊断1. 疼痛：从上腹部到脚24小时疼痛，有时如万根针扎、有时如刀搅、有时如火烧，并且整个下身象被水泥灌注了一样僵硬的疼痛;2. 痉挛：从腰部到脚都会有痉挛，而且对声音过敏，突然的声音会加重疼痛和痉挛;3. 从腰部到脚都不会出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了;4. 尿闭屎闭，小便需用导尿管才能排出，大便需用“开塞露”药物帮助排出。
高位截瘫的鉴别诊断：1、Todd瘫痪(遗留暂时性局部肢体的瘫痪或无力)：此病是伦敦生理学家Robert Bentley Todd在1849年首先描述了该疾病，并以他的名字命名。
Todd’s麻痹是一种发生在癫痫患者身上的神经系统的异常，即是在癫痫发生出现的短暂瘫痪。
该瘫痪可以是局部的也可以是全身的，但通常只发生在身体的一侧。
它最常见于全身强直阵挛发作(大发作)以后，并在癫痫的发作过后，可能会持续几个小时或偶尔持续几天。
2、偏瘫：偏瘫又叫半身不遂，是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，它是急性脑血管病的一个常见症状。
轻度偏瘫病人虽然尚能活动，但走起路来，往往上肢屈曲，下肢伸直，瘫痪的下肢走一步划半个圈，这种特殊的走路姿势，叫做偏瘫步态。
严重者常卧床不起，丧失生活能力。
按照偏瘫的程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。
轻瘫：表现为肌力减弱，肌力在4-5级，一般不影响日常生活，不完全性瘫较轻瘫重，范围较大，肌力2-4级，全瘫：肌力0-1级，瘫痪肢体完全不能活动。
3、对侧肢体偏瘫：脑桥外侧部综合征的临床表现有对侧肢体偏瘫，脑桥外侧部综合征(Millard-Gubler综合征)：病变位于脑桥腹外侧部，是脑桥常见的病变部位。
4、痉挛性截瘫期：遗传性痉挛性截瘫，是一种遗传病，没有特效的治疗方法，因此应将重点放在预防上。
避免近亲结婚，做好婚前检查，本病患者尽量不结婚或结婚后不要生育，病程中应加强体育锻炼，防止过早卧床而致残废，本病发展缓慢，只要注意护理，可维持数十年生命。
【病例分析】硬膜外麻醉术后镇痛截瘫一例
【病例分析】硬膜外⿇醉术后镇痛截瘫⼀例 硬膜外⿇醉后硬膜外⾎肿截瘫⼗分罕见，但硬膜外⾎肿仍考虑为截瘫的⾸要原因，⾸选治疗是及早椎板切开减压，清除⾎肿，越早预后越好。
本例⾼龄髋关节⼿术患者合并症多，⿇醉仍有诸多不确定的影响因素，属于⾼风险困难⿇醉。
患者，男，84岁，因跌倒致右髋部疼痛、活动受限4天⼊院。
受伤前因双下肢感觉减退，取暖时曾造成双下肢烫伤，⾄⼊院时创⾯未愈合。
专科检查：右下肢外旋畸形，被动活动，右髋关节髋部疼痛，右髋关节活动明显受限，双下肢测量（脐⾄内踝）左下肢89 cm，右下肢88 cm，右下肢较左下肢短缩约1 cm；左侧臀中肌肌⼒Ⅳ级，双下肢肌⼒减弱，左下肢Ⅲ级，右下肢Ⅱ级。
双下肢感觉减退，双侧⾜背动脉搏动正常，⽪温正常。
双⼩腿下段内侧见烫伤创⾯，⼤⼩各约4 cm×3 cm，基底发红，少许渗出。
⾎⽓分析：PaO250.6 mmHg，PaO286.9%。
吸氧状况下：PaO272.7 mmHg，PaO294%。
⾎常规、凝⾎功能正常。
双颈总动脉斑块形成，双下肢静脉通畅，双下肢股深、浅动脉及右下肢股总动脉内壁多发硬化斑块形成。
X线⽚：胸椎退⾏性改变伴部分胸椎变扁；腰椎退⾏性改变伴右侧凸；腰椎椎体排列不规整，⼤多数椎体⾻⽪质不规则、呈楔形变扁；椎间隙变窄、模糊，提⽰椎间盘病变。
⼊院诊断：（1）右侧股⾻颈⾻折（头颈型，GardenⅢ型）；（2）⾼⾎压病；（3）重度⾻质疏松症；（4）胸腰椎退⾏性⾻关节炎；（5）双⼩腿深Ⅱ度烧伤0.5%；（6）慢性⽀⽓管肺炎；（7）低蛋⽩⾎症。
⼊院后多科会诊：该患者⾼龄，肺功能差，存在肺部感染、低氧⾎症、严重低蛋⽩⾎症，⼿术⿇醉风险极⾼，难于耐受全⾝⿇醉。
⾏⽀持对症、抗感染治疗。
经治疗后肺部感染控制，低氧⾎症得到纠正，⽆明显⼿术禁忌证，在硬膜外⿇醉下⾏⼈⼯股⾻头置换术。
硬膜外⿇醉于L2～3穿刺，头侧置管，留置3.5 cm。
穿刺规范顺利，⼀次成功，置管⽆异感，⽆渗⾎，回吸⽆⾎。
瘫痪原因总结报告模板
瘫痪原因总结报告模板背景介绍瘫痪是一种常见的神经系统疾病，常见症状为肢体无法自主运动或感觉缺失，常见的原因有脑卒中、脊髓损伤、神经肌肉病等。
为了更好地了解瘫痪发生的原因，对瘫痪病例进行原因总结是非常重要的，本文档将提供一份可供使用的瘫痪原因总结报告模板，帮助医生和病人更好地理解瘫痪的成因。
病例信息请在此列出涉及到的病例信息，包括病人姓名、年龄、性别、病史以及其他相关信息。
瘫痪原因根据病例的情况进行原因分析，列出可能的瘫痪原因并进行说明。
比如：•脑卒中：脑血管意外会因为各种原因导致大脑血管出现阻塞或破裂，从而导致脑萎缩和瘫痪；•脊髓损伤：由于交通事故、运动伤害等流行病学因素引起的脊髓部位损伤，导致神经系统失衡，从而引起瘫痪；•神经肌肉病：肌肉萎缩、运动神经元无功能、肌电原性病变、肌无力等病理特征，导致肌肉和神经的电子信号中断，从而引起瘫痪。
影响因素在研究瘫痪原因时，还需要注意到可能的潜在影响因素。
这方面的分析有助于更全面地了解疾病发生的原因。
比如：•年龄：老年人更容易患上脑中风，同时脊髓损伤、神经肌肉病也可能与年龄有关；•饮食：高胆固醇饮食不仅影响心血管疾病，同时也可能导致脑球相关疾病；•危险性生活：过多的饮酒、吸烟以及危险的性行为会影响心血管系统，同时可能引起各种神经系统疾病。
诊断和治疗对于瘫痪病人，正确的诊断和治疗是十分重要的。
请在此列出针对不同瘫痪原因的诊断、治疗和康复措施，帮助医生和病人更好地了解这些因素与措施。
结论瘫痪是一种严重的神经系统疾病，对于病例进行原因总结有助于更全面地了解疾病发生的原因和程度。
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南京瑞海博康复医院最近收治了一位高位脊髓损伤患者。
现把他康复治疗的经过介绍给大家。
由于下面的内容是采用实况连载的方式，因此很有可能一些治疗过程会出现反复。
这也是我发布此帖的初衷，让他们共同参谋康复方案，也可以让大家借鉴我们的经验和教训。
如果各位网友有不同的意见，请尽管发表。
为了保护患者的权益，本材料不包括任何涉及个人隐私的信息。
患者男，46岁7月6日14时10分车祸，当时四肢瘫痪，医院诊断C4-6骨折，颈脊髓损伤，四肢肌力均为0级，损伤分级“Frankel:A 级”。
当地医院无法处理；7月7日13时由飞机转入某市大医院。
7月10日上午行颈椎前路内固定手术。
术后感觉和运动无特殊改善，生命体征平稳，但是体温持续较高（38-39度），腹泻10多次/日，食欲差，能进食但量少，保留导尿，定时放尿，尿色清亮。
每日帮助他运动四肢关节，每两小时翻身一次，现将床抬高约15-30度，戴颈托，每天输液治疗仍用激素、抗生素、神经营养药物（治疗用药：二丁酰环磷腺苷钙针（力素）40mg qd；疏血通注射液4ml；单唾液酸四已糖神经节苷脂针40mg；鹿瓜多肽注射液（松梅乐）8mg；甲基强的松龙针80mg）。
血象最高时2.3万。
7月19日腹泻次数10--15次/日，黄色稀水样便，进食极少量面条及炒面糊，口渴，少量多次饮水，体温37----38.2℃，精神尚可，C5平面以下感觉减退，T4以下无感觉，钾3.2、钠130，白蛋白25（正常35--55），白细胞25000，N77%，今11时体温38.2度，上午腹泻3次，请消化内科会诊，给灭滴灵静点、静脉补钾，前天用斯密达，今天加谷参肠安胶囊，医生考虑是术后神经功能紊乱，大便常规无异常，今天做培养。
7月21日停止使用激素，增加静脉营养。
患者主诉口渴。
尿常规Wbc1+，高倍镜下10--14，Rbc2-4，血常规Wbc1.7万，N77%，血糖7.98。
静脉给胰岛素8单位，白蛋白24。
大便次数每日仍十余次，主要为黏液及水无臭，进食少，吃不下，夜间睡眠差，诉全身有过电感，尤其是四肢至手、足，前臂有触觉感，但手及下肢无，夜间体温38度，白天基本维持在37.5度以下。
7月22日：患者肝肾功能正常，膀胱冲洗次数增加，大便培养正常，呼吸有时觉胸闷，间歇性吸氧，现逐步锻炼抬高床头及腹式呼吸。
尽量进食，大便有成形便，但亦有黏液水样便，患者有明显肌萎缩，四肢有过电感。
7月26日患者腹泻次数多，给正常饮食，每次进食少，减少饮水次数，血象Wbc降为1.2万，大便常规见白细胞，考虑是肠道功能紊乱，抗菌素已经停止使用。
这四天每天都静脉给全营养素1500ml，白蛋白共用6支，患者口渴明显改善，精神可，膀胱冲洗2次/日，呼吸正常，未吸氧，床头抬高35度，无痰。
7月27日我去该院会诊：平卧位，神清，精神可，T37.5度，声音嘶哑（手术后气管插管导致）。
静脉输液，保留导尿，四肢肌张力低，肱二头肌肌力左3级，右2级+，以下平面的肌力<1级。
感觉C5的关键点减退，上肢远端感觉过敏，T3以下感觉消失。
腱反射和球-肛门反射阴性（提示患者有可能仍处于脊髓休克期），肛门无感觉和运动。
患者有强烈的欲望，希望能够站起来。
复习MRI和X片（7月上旬）：手术前颈椎骨折无移位，手术后颈椎位置相同。
MRI显示C4-6有异常信号，但似乎没有形成横贯。
建议复查MRI，颈椎正侧位，血/尿/粪常规，血生化。
停止使用白蛋白和神经节苷脂，停止静脉营养素。
逐步减少并最后停止输液，争取尽量口服食物。
患者的体温在停止使用抗菌素之后仍然继续下降，白血球也在降低，提示患者原先的体温升高的主要来源是体温调节障碍，而非菌血症或者脓毒血症。
白血球的变化可能与激素停用有关。
患者的腹泻情况好转，或许也与菌群失调有关。
最后的结论尚有待继续观察。
患者的强烈康复欲望和积极的心态，将是患者最后康复的重要动力。
我的直觉是，这位患者的功能进步将有巨大的潜力。
大后天患者将搭乘南航班机飞南京进行系统康复训练。
我希望这明后天患者能够一切顺利。
7月28号今天上午去看患者。
患者的精神良好，昨天晚上到现在一直没有腹泻，体温也都在38度以下。
我估计他的腹泻将结束。
以后面临的挑战会是便秘。
患者各个关节的活动范围都不错，但是大拇指和其他手指的屈曲运动范围有所限制。
患者受伤以来家属一直进行关节被动运动，所以保持了良好的关节活动范围，这是十分重要的康复措施。
但是他们不知道手指的运动要到最大活动范围，因此导致一定的问题。
7月29日患者情况进一步好转。
进食增加，大便2次，为软便。
体温稳定。
血象恢复正常，尿常规有少量白细胞和脓细胞。
低蛋白血症依然存在，但有所好转。
血糖接近正常。
就要准备明天出发去南京了。
这么高水平的脊髓损伤患者是否可以耐受4小时的长途飞行，对我和患者都是考验。
明天晚上将告诉他们途中的感受。
晚上吃饭，和主刀的骨科主任交谈，对于患者是否可以早期直立，骨科主任的回答十分肯定，当然可以。
我很高兴和他在这个方向的共同语言。
而且他主动地提出，骨科手术的成效是手术一半，康复一半。
我感到未必是骨科大夫不愿意康复，而是我们主动交流的意识需要加强。
我给他们介绍了高位脊髓损伤患者早期康复的思路。
从他们的表情和积极回应的表现，我觉得他们对康复知识是感兴趣的。
7月30日早上10点20分离开医院赴机场，12点20分飞机起飞，经停银川，下午6点着陆在南京机场，7点10分到达瑞海博康复医院。
一路上9个小时基本顺利。
主要问题是进出机舱十分困难。
另外患者在飞机上体温增高到38.7度，感到呼吸有些困难。
到达瑞海博康复医院时的体温是38.4度，总体情况还可以。
今天没有腹泻。
医院的医护人员早已等候，安置患者进入重症病房。
明天开始进入康复医疗阶段了。
南京瑞海博康复医院给患者的康复计划2007年7月31日开始临床诊断：脊髓损伤，C4-5，AISA-A？当前主要康复问题：1、运动障碍-四肢瘫痪；2、膀胱功能障碍-小便失控；3、直肠功能障碍-大便失控；4、体位性低血压；5、泌尿系统感染；6、发热：体温调节障碍？感染？7、营养不良（负氮平衡）；8、生活依赖预计可能出现的康复问题：1、痉挛；2、泌尿系统结石；3、压疮；4、异位骨化；5、继发感染康复（出院）目标：1.恢复部分运动功能：运动平面下降1-2个神经节段；能够长腿坐。
可完成屈肘、伸腕，争取伸肘；争取可以使用辅助具进食和操纵计算机。
2.恢复膀胱功能：实现反射性膀胱；陪护者可以进行清洁导尿。
3.恢复直肠控制：争取能够利用肛门刺激、饮食结构调整，保持规律大便。
4.生活自理程度提高：FIM计分提高30分（入院48分，出院78分）。
5.防治合并症6.是否可以争取到手动轮椅，甚至更好的结果，尚有待康复训练2个月左右再下结论。
当前康复措施（2周内）：1、改善运动：（1）克服体位性低血压：抬高床头和直立床训练。
使用腹围增加腹压，降低血液腹腔淤滞。
必要时使用下肢弹力绷带。
争取早日进入轮椅阶段。
（2）三角肌、胸大肌、肱二头肌肌力训练，争取诱发伸腕运动（肌电反馈的电刺激运动）。
使用主被动训练器进行下肢和上肢运动训练。
（3）加强呼吸肌训练，避免肺部感染。
（4）关节被动运动：特别注意手指关节活动，避免挛缩。
（5）膕绳肌牵张，为长腿坐创造条件。
（6）所有直立运动时，强调使用颈围保护。
2、膀胱训练：先观察排尿时间点，进行膀胱容量测定，启动膀胱训练程序，争取在1周内拔除导尿管，改为清洁导尿。
3、体温控制：先排除感染因素，然后按照体温调节障碍进行处理。
4、营养调整：强调口服食物。
必要时口服全营养液。
患者的MRI：2007-7-107月31日患者一般情况良好。
今天大查房，和护士、治疗师、医师共同讨论了患者的治疗方案。
床上上肢运动、抬高床头、计算水出入量都已经开始。
患者今天的体温在空调故障的时候升高。
空调修好后又恢复正常，提示体温调节障碍。
患者的食欲仍然不好。
上午和下午各有一次稀便。
上午查了球-肛门反射，阳性，下肢痉挛已经开始出现。
采用了特殊的床垫，床面可以随患者的体重而相应变形，以均匀分布压力。
我们期待在护士的严密观察下，可以大大延长翻身的时间。
8月3号患者直立床训练40度可保持2分钟，30度10分钟。
大便今天1次，基本成形。
食欲有所改善，完成一日三餐。
夜间睡眠欠佳，今天加强白天的活动训练，争取调整睡眠规律。
前臂旋转运动能力有所增强。
可以大声说话，但仍然费力。
体温正常。
水入量4000ml，出量3600ml。
目前还是保留导尿，所以大量饮水有利于膀胱冲洗。
膀胱处理：膀胱冲洗2次/日，排尿时间点仍然在观察中。
膀胱安全容量500ml(19 cmH2O)，提示目前逼尿肌仍然处于迟缓状态。
8月6号患者昨天体温38左右，今天体温基本正常。
考虑为体温调节障碍。
昨天大便2次，有成形大便，但仍然有稀便。
考虑为肠道激惹综合征。
昨天水入量3200ml，出量2880ml。
患者感觉口干，夜间小便明显较多。
分析原因，患者白天有较多的坐位训练，因此有可能水分集聚在下肢。
夜间进入平卧为主的阶段，出现尿量相对增多的现象。
目前无肾脏功能损害的任何迹象。
今天中午拔除导尿管，观察排尿功能恢复情况。
仍然继续膀胱冲洗2次/日。
清洁导尿按照预定时间点进行。
患者可以摇高床头45度坐起10分钟。
上肢运动继续进行，屈肘运动可以连续重复10次，前臂旋前和旋后可以重复20次。
左上肢较好。
下肢肌肉张力开始增高。
直腿抬高左76度，右70度。
左肩关节疼痛仍然存在，已进行蜡疗2次。
患者的音量明显提高。
胸闷明显改善。
食欲显著改善。
昨天小于（脊髓损伤C3-4）和患者进行交谈，告诉患者他的康复经历（他受伤时情况比患者重，曾有气管切开，但是目前已经可以独立步行），对患者有极大的鼓励，大大增强了主动锻炼的积极性。
2007-8-7下面是治疗师焦龙的记录：今天下午尝试着将患者李建新转至高靠背轮椅进行治疗。
轮椅靠背呈倾斜30度左右，患者带颈托，双下肢伸直，做轮椅持续近20分钟，其间推患者出病房在二楼转了一圈，向患者介绍了二楼的病房情况，整个过程患者血压：收缩压在100mmHg左右，舒张压在65mmHg左右，患者未诉任何不适，且说话均能发出声音，考虑到患者近一个月第一次做轮椅离开病房（转入我院的离开病房除外），可能比较兴奋，有体质透支的可能（无科学根据，只是个人判断），固给予患者坐了近20分钟，然后转移至病床平卧休息，问其本人自感是否有不适，患者诉无任何不适，随测血压：110/70mmHg。
下午治疗结束约一个小时后（约17:30）至病房询问患者是否有不适，患者诉无任何不适，只是治疗后睡了约半个小时（入院至现在治疗后患者均会小睡一会儿）。
考虑到患者的能力，我计划本周治疗计划修改为：1、上肢仍肩部和屈肘肌力训练为主。
2、双腕伸肌进行中频电刺激。
3、坐轮椅训练，希望能在本周能在靠背角度、坐轮椅时间上有所突破，然后从下周开始至治疗室进行治疗。