特殊幼儿登记表
新华幼儿园残疾儿童少年登记表
新华幼儿园残疾儿童少年登记表学年度：20 ——20残疾儿童少年登记表乡镇：张桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：黄桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：分界学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：新街学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：根思学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：广陵学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：马甸学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：河失学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：曲霞学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：古溪学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：姚王学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：溪桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：蒋华学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：常周学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：元竹学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：宣堡学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：胡庄学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：刘陈学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：七圩学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：滨江学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：珊瑚学年度：2009.9.16——2010.9.15。
幼儿园幼儿特异体质情况登记表
幼儿园幼儿特异体质情况登记表幼儿姓名性别
所在班级家长姓名家庭住址父：
母：
出生年月
联系电话
如有特异体质、特定疾病、过敏体质 ( 过敏原 ) 、家族病史及异常心理状况的需
详尽说明：
有
无
特
异
体
质监护人签名：
备注：
备注：
1、为了您孩子的身心健康，幼儿园对特异体质的幼儿进行摸底，以便在幼儿
园一日活动中给予关注和照顾。
2、家长未如实填写幼儿有特异体质的，在幼儿一日活动期间发病后果自负，
请各位家长认真填写。
3、特异体质具体包括：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、过敏体质以及其他严重的疾病。
4、表格填好后，请及时上交本班教师。
幼儿园
年月。
特殊教育需要学生登记表
特殊教育需要学生登记表学校填写时间年月日学生姓名出生年月性别所在年级班级父母病史学生病史家庭情况情况分析参照条件参考依据：1．智力发展落后于同龄人的水平。
2．各科成绩明显落后于同龄人，缺乏学习兴趣与基本的学习习惯。
学业成绩基本是C。
3．显示出适应行为的能力发展落后于同龄人。
如与同龄儿童的交往、处理日常生活和在环境中求生存、对社会尽责任的能力等。
4．儿童的注意力、记忆力和语言能力等明显落后于同龄儿童。
个性表现异常。
5．家庭遗传等其它原因。
6．已经经过专业医疗鉴定或者已领取残疾证。
班主任意见班主任签名：学校随班就读工作领导小组意见（公章）年月日特教中心备案年月日（本表一份学校保存，一份上报。
电子稿发到相关邮箱。
）学生基本资料一、基本情况1．学生姓名：________ 性别：○男，○女生日：________年_____ 月_____日2．家庭住址：_________________________________电话：_________________3．现在住址:_____________________________________电话：________________4．家庭成员（__________电话：__________________________________）关系姓名年龄工作单位职务学历身体状况电话/手机5．主要接送人关系姓名年龄工作单位职务学历身体状况电话/手机6．主要照顾者关系姓名年龄工作单位职务学历身体状况电话/手机7．是否独生子女：○是○否（排行：_____兄____人，姐_____人，弟_____人，妹____人。
）家中手足姓名年龄称谓就学与否就读学校8．语言智商：_____________操作智商：_____________总智商：_______________________ 9．智商测试单位：______________________________________________________ 10．社会适应能力：________________社会适应能力测试单位：______________11．身心障碍类型：○无○有（类型：_______________程度：____________________）12.伴随障碍：_____________________________________________13．营养状况○正常○过瘦○偏瘦○过胖○偏胖14．特殊问题行为：_____________________________________________________________ 15．到校方式：○自行步行上学○自行搭公车上学，公车：_______路转______路转______路○父母私家车接送○父母自行车接送○父母搭公交车接送____路转___路○住校二、出生史1．出生前A、母亲曾否流产○是○否B、母亲曾否跌倒○是○否C、母亲曾否患病○是○否D、母亲曾否服用药物○是○否病名：________________________________ 药名：_______________________________2．出生时A、胎位（1）○正常（2）○异常______________________________B、曾否换血（1）○否（2）○是______________________________C、（1）○顺产（2）○早产______天（3）○晚产______天D、难产（1）○麻痹（2）○钳子（3）○吸引器（4）○剖腹产（5）○其他E、体重_______公斤。
孤独症儿童个人档案
为保障孤独症儿童个别化教学质量，孤独症儿童的入学首次评估、学年评估、学期中评估及学习进度报告由任教老师负责。
（七）《孤独症儿童家访记录表》
为更好促进家校合作，提高家庭参与康复教育的积极性，每位入学孤独症儿童定期由任教老师（班主任、副班主任、亲子老师、社工）上门进行家访，家访结束后须填写家访记录表。
_____________________________________________________________________________
家长签名：
日期：年月日
孤独症儿童家访记录表
学生姓名
性别
家访次数
家访老师
在场家人
家访日期
家访目的
儿童行为表现
教师与家长
关注的问题
生活习惯及家居环境
家居图
儿童信息
姓名
性别
出生日期
年月日
贴照片
临床诊断
诊断时间
年月日
诊断机构
入学时间
年月日
户籍
所在地
现居住
地址
家庭电话
家庭情况
父亲姓名
年
龄
文化程度
工作单位及职务
联系电话
母亲姓名
其他成员
家庭模式
大家庭（）核心家庭（）单亲家庭（）寄养家庭（）
居住社区
花园、小区（）独家居住（）租住房（）
教养方式
教育型（）娇惯型（）放任自流型（）
（学年学期）
姓名年龄班级
教师签名：
日期：年月日
家长意见反馈
（学年学期）
幼儿园幼儿特异体质情况登记表
幼儿园幼儿特异体质情况登记表
幼儿姓名
性 别
出生年月
所在班级
家长姓名
父：
联系电话
母：
家庭住址
有
无
特
异
体
质
如有特异体质、特定疾病、过敏体质(过敏原) 、家族病史及异常心理状况的需详尽说明：
监护Байду номын сангаас签名：
备注：
备注：
1、为了您孩子的身心健康，幼儿园对特异体质的幼儿进行摸底，以便在幼儿园一日活动中给予关注和照顾。
2、家长未如实填写幼儿有特异体质的，在幼儿一日活动期间发病后果自负，请各位家长认真填写。
3、特异体质具体包括：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、过敏体质以及其他严重的疾病。
4、表格填好后，请及时上交本班教师。
幼儿园
年月
特异体质登记表
年月日
备注
此表一式二份:班主任、学校各保存一份。
试马镇中心幼儿园特异体质登记表
姓名
性别
出生年月
所在班级
家长姓名
联系电话
家庭住址
学生身体、心理、疾病等特殊情况说明
家长签字：ห้องสมุดไป่ตู้
学校的管理责任和义务
1、不让幼儿参加剧烈的体力劳动或特殊的活动。2、当幼儿身体不适时、病情突发时，及时送往医院并通知家长。3、让幼儿参加正常的学习活动。
家长义务
1、及时向幼儿园告知孩子的身体、心理、性格、疾病等真实情况,以便于幼儿园的教育管理。2、家长或监护人接到幼儿园通知，及时赶到幼儿园或医院，履行监护职责.3、家长有义务对孩子治疗或护理.
特殊情况说明
若出现下列情形之一而导致孩子出现伤害事故者，幼儿园不承担任何责任：1、因家长没有把孩子身体、心理、疾病等特殊情况如实、及时告知园方; 2、家长或监护人接到通知后,未及时赶赴幼儿园对孩子监护或治疗；3、幼儿园开展正常的教育教学活动，已尽到了管理责任；4、幼儿园教育教学行为并无不当情况,孩子在行路、休息、学习等活动中出现问题。