排污沟工程范本安装报验申请表
排水项报验申请表TSS0031-034
雨排水工程报验申请表
工程名称：开发区道路工程一标段编号：TSS-031
隐蔽工程检查验收记录
预检工程检查记录
检验批质量检验记录编号：TSS -031-1/2
检验批质量检验记录编号：TSS -031—2/2
检验批质量检验记录编号：TSS -009-1/2
雨排水工程报验申请表
工程名称：开发区道路工程一标段编号：TSS-032
隐蔽工程检查验收记录
预检工程检查记录
雨排水工程报验申请表
工程名称：开发区道路工程一标段编号：TSS-033
隐蔽工程检查验收记录
预检工程检查记录
雨排水工程报验申请表
工程名称：开发区道路工程一标段编号：TSS-034
隐蔽工程检查验收记录
预检工程检查记录。
排水报验申请表
监B8雨、污水管道放线报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
雨、污水沟槽开挖报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨、污水沟槽基槽报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：雨、污水管道放线报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：C8监B8雨、污水沟槽开挖报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：监B8雨、污水沟槽换填报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：雨、污水沟槽基槽报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：雨、污水沟槽开挖报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨、污水沟槽基槽报审/报验表工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编监B8雨、污水管道基础报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨、污水管道铺设报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨、污水检查井报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表Ф1500 雨水圆形检查井Ф1000 污水圆形检查井1、检查井规格、尺寸、井底高程均符合要求。
2、参照青岛市《城市道路检查井》通用图集Ф1500 雨水圆形检查井Ф1000 污水圆形检查井1、检查井规格、尺寸、井底高程均符合要求。
3、参照青岛市《城市道路检查井》通用图集污水管沟回填报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：雨水管沟回填报审/报验工程名称：竖一路（南崖路——横一路）市政配套工程编号：分项工程（验收批）质量验收记录表编号：。
施工测量放线 报验申请表
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
灌溉水沟报验申请表
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
施工企业资质证书、营业执照及注册号报验申请表工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
工程项目经理及管理人员资格证书、上岗证报验申请表工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
施工组织设计报验申请表工程名称：xx县xx污水处理工程编号：
工程中标价明细表报验申请表工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
施工企业安全资格审查认可证报验申请表工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：
施工总进度计划报验申请表
工程名称：xx县xx镇污水处理工程编号：。
排水隐蔽工程报验申请表
隐检内容：
管道坐标和标高正确，污水排出管的管道坡度均为0.01，出厂房处排水管管内底标高；污水井2均为-2.000m，其余管道坡度均为0.005，没有倒坡、平坡现象，具体位置和实际标高与排水SH-02所示完全相同，有相应的灌水试验记录。
检查意见：
本部分管道安装使用的材质、连接方式、安装位置、坡度、标高、固定方式以及灌水试验结果等符合设计要求和《建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范》（GB50242—2002）的规定，经监理单位和施工单位技术人员共同检查，质量合格，同意隐蔽。
附件：隐蔽工程验收记录和相应的灌水试验记录
承包单位：（章）
项目经理：
日期：2009.7.8
审查意见：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
表Q05隐蔽工程检查验收记录
编号：
工程名称
表面施工单位
长春客车厂建筑公司第二项目部
施工图号
给排水SH-02
隐蔽工程名称及部位：厂房内埋地排水干管及支管的安装5-9轴（井1）
施工单位
监理（建设）单位
施工员（签字）
专业监理工程师/建设单位代表（签字）：
年月日
质检员（签字）
技术员（签字）
表A04隐蔽工程报验申请表
编号：
致吉林省先胜工程监理有限责任公司（监理单位）：
我单位已完成了厂房内8-12轴（井2）污水埋地排水管的安装的工作，现报上该工程报验申请表，请给予审查和验收。
附件：隐蔽工程验收记录和相应的灌水试验记录
附件：隐蔽工程验收记录和相应的灌水试验记录
承包单位：（章）
项目经理：
日期：2009.7.12
审查意见：
项目监理机构（章）：
污水报验申请表
监A4
污水管沟槽报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
2007年 6月 30日
监A4
污水管平基管座报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
2007年 7月 7日
监A4
污水管道安装报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
2007 年 7 月 15日
监A4
污水管沟槽报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
2007 年6 月 30日
监A4
污水管平基管座报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
2007年 7 月 7日
监A4
污水管道安装报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
2007年7月15日
监A4
雨污水管回填报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
监A4
污水检查井报验申请表
工程名称：衡阳路雨污水管线工程编号：
隐蔽工程检查验收记录
质检表4
2007 年 7月 16日。
沟槽 报验申请表
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：001
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：002
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：003
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：004
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：005
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：006
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：007
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：008
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：009
管道安装报验申请表
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：010
阀门井、消火栓井、洒水井报验申请表
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：016
管道回填报验申请表
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：011
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：012
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：013
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：014
管道回填报验申请表
工程名称：竹园小区给水外线工程编号：015。
雨污水管道施工质量控制资料及报验申请表
施工测量放线报验表北侧0+000—0+200段污水管沟槽报验申请表工程名称：发展大道西延伸线道路工程编号：致：九江市建设监理有限公司（监理单位）我单位已完成了北侧0+000-0+200段污水管沟槽开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。
附件：1、基槽地基土质验槽记录；2、排水管沟底高程测量表；3、排水管道沟槽现场质量检验报告单；4、工序质量评定表；承包单位（章）：项目经理：日期：审查意见：项目监理机构（章）： _____________总/专业监理工程师：______________签收日期_____________ 日期：______________基槽地基土质验槽记录工程名称：发展大道西延伸线道路工程检验日期：年月日共页第页:侧0+000—0+200段DN800污水管槽底高程测量记录表年月曰排水管道沟槽现场质量检验报告单编号:工序质量评定表单位工程名称：发展大道西延伸线道路工程部位名称：北侧0+000-0+200污水管工序名称：污水管道沟槽管径：DN800 mm施工项目技术负责人: 施工员: 质检员: 年月曰北侧0+000 —0+200段污水管C20砼平基报验申请表工程名称：发展大道西延伸线道路工程编号：致：九江市建设监理有限公司（监理单位）我单位已完成了北侧0+000-0+2000段污水管C20砼平基工作，现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。
附件：1、管基高程测量表；2、工序质量评定表；承包单位（章）：项目经理：日期：______________审查意见：项目监理机构（章）： _____________总/专业监理工程师：______________签收日期_____________ 日期： _____________北狈寸0+000-0+200段DN800污水管道C20砼平基高程测量记录表年月曰单位工程名称：发展大道西延伸线道路工程部位名称：北侧0+000-0+200段污水管工序名称：污水管道C20砼平基管径：DN800mm北侧0+000 —0+200段污水管安装报验申请表工程名称：发展大道西延伸线道路工程编号：致：九江市建设监理有限公司（监理单位）我单位已完成了南侧0+000-0+200段污水管管道安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以检查和验收。
雨污水管道施工质量控制资料及报验申请表样本
编号:
工程名称
发展大道西延伸线道路工程
施工单位
九江市ห้องสมุดไป่ตู้一建筑工程公司
桩号及部位
0+000—0+200段DN800污水管道
监理单位
九江市建设监理有限公司
序号
检验项目
规定值或设计值
容许偏差值(㎜)
检验频率
检验方法
检查结果
范围
点数
1
槽底高程
0┈30㎜
两井之间
3
SD32型用水准仪测量
北侧0+000—0+400污水管沟槽
管沟槽
专业监理工程师审核意见:
查验合格 纠正差错后合格 纠正错差后再报
项目监理机构
总/专业监理工程师
签收日期:日 期
北侧0+000—0+200段污水管沟槽报验申请表
工程名称:发展大道西延伸线道路工程编号:
致:九江市建设监理有限公司(监理单位)
我单位已完成了北侧0+000—0+200段污水管沟槽开挖工作,现报上该工程报验申请表,请予以检查和验收。
3.628
12.852
12.840
0+350
3.617
12.863
12.850
0+360
3.577
12.903
12.860
0+370
3.594
12.886
12.870
0+380
3.582
12.898
12.880
业主代表: 监理: 施工单位:
注: 本表由施工单位填写, 一式三份, 经业主、 监理单位审批后三方各存一份
1、沟槽开挖报验申请表
验
收
意
见
处
理
情
况
无
建设单位
监理单位
施工项目技术负责人
质检员
*******
专业工长
祖亮
项目经理
方
验收批名称、部位
非机动车道K4+650-K4+900沟槽开挖
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
娄运
主
控
项
目
质量验收规范规定的检验项目及验收标准
施工单位检查评定记录
监理（建设）
单位验收记录
1
原状地基土无扰动、受水浸泡
2
3
压实度
详见土壤压实度试验记录
合格率（%）
100
一
般
项
目
1
槽底高程
（±20）
12
5
8
-11
-4
15
18
合格率（%）
100
17
9
-3
3
9
-13
10
6
8
-4
14
2
槽底中线每侧宽度
（不小于设计规定）设计1100mm
1106
1112
1106
1105
1108
1111
1113
合格率（%）
100
1103
1104
1117
1110
1102
1109
1109
1109
1103
沟槽开挖报验申请表
工程名称：***玄武路建设工程（卫都路-京开大道）编号：
致：（监理单位）河南诚信工程监理咨询有限公司
报验申请表
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：
工程名称：***苍马街综合整治工程编号：。
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模板安装报验申请表
工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 编号:03
致：贵州百盛监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了鱼芽社区李友财~冯定勇家过车路段包管用C15混凝土的模板安装工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
模板安装报验申请表
工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 编号:01
致：贵州百盛监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了鱼芽社区海狮路口~廖长生家过车路段包管用C15混凝土的模板安装工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。
验收部位
鱼芽社区海狮路口~廖长生家
施工单位
贵州省遵义顺达建设工程有限公司
项目经理
王青松
施工执行标准名称及编号
《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2015
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
符合要求
2
幸免隔离剂沾污
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装同意偏差
轴线位置（mm）
5
3
2
4
5
3
2
1
4
2
3
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
9
8
6
7
8
9
5
7
8
6
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平坦度（mm）
致：贵州百盛监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了鱼芽社区黔诚保养场过车路段包管用C15混凝土的模板安装工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。
承包单位（章）
项目经理
日期
年 月 日
审查意见：
项目监理机构：（公章）
总/专业监理工程师：
日期：年 月 日
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装同意偏差
轴线位置（mm）
5
3
2
4
5
3
2
1
4
2
3
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
9
8
6
7
8
9
5
7
8
6
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平坦度（mm）
5
5
2
3
4
5
2
4
3
5
4
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足规范要求
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
5
5
2
3
4
5
2
4
3
5
4
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足规范要求
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装报验申请表
工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 编号:02
附：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。
承包单位（章）
项目经理
日期
年 月 日
审查意见：
项目监理机构：（公章）
总/专业监理工程师：
日期：年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2015
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程
符合要求
2
幸免隔离剂沾污
第4.2.2条
符合要求
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
符合要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋件、预留孔洞同意偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
第4.2.2条
符合要求
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
符合要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋件、预留孔洞同意偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5外露长度（mm）来自+10,0预埋螺栓
中心线位置（mm）
承包单位（章）
项目经理
日期
年 月 日
审查意见：
项目监理机构：（公章）
总/专业监理工程师：
日期：年 月 日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2015
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程
分部（子分部）工程名称
管道主体工程
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装同意偏差
轴线位置（mm）
5
3
2
4
5
3
2
1
4
2
3
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
9
8
6
7
8
9
5
7
8
6
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2015
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程
分部（子分部）工程名称
管道主体工程
验收部位
鱼芽社区 黔诚保养场
施工单位
贵州省遵义顺达建设工程有限公司
项目经理
王青松
施工执行标准名称及编号
《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2015
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
符合要求
2
幸免隔离剂沾污
第4.2.2条
符合要求
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
符合要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋件、预留孔洞同意偏差
2
表面平坦度（mm）
5
5
2
3
4
5
2
分部（子分部）工程名称
管道主体工程
验收部位
鱼芽社区 李友财~冯定勇家
施工单位
贵州省遵义顺达建设工程有限公司
项目经理
王青松
施工执行标准名称及编号
《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-2015
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条