医院感染控制重点项目监测及管理措施

目录
一、医院感染控制重点项目监测及管理措施汇编
1.医院获得性肺炎的监测方法、预防与控制标准操作规程 (1)
2.血管内导管相关血行感染的监测方法、预防与控制措施 (6)
3.留置导尿管相关尿路感染的监测方法、预防与控制措施 (9)
4.手术部位感染的监测方法、预防与控制措施 (12)
5.血液透析相关感染的监测方法、预防与控制措施 (15)
6.多重耐药菌感染消毒隔离与防控措施 (19)
7.医务人员锐器伤处理措施与报告程序 (21)
8.医务人员职业暴露基本预防控制措施 (27)
9.呼吸机及附件的清洗与消毒标准操作规程 (29)
10.手卫生标准操作规程 (33)
11.血培养标本采集和运送标准操作规程 (38)
12.ICU环境清洁、消毒的标准操作规程 (41)
13.无菌技术操作规程 (44)
14.特殊感染及传染病病人手术间的处理措施及应急流程 (48)
15.艾滋病病毒职业暴露应急预案 (50)
16.医务人员发生职业暴露后应急预案 (55)
17.标准预防核心内容及措施 (57)
18.不同传播途径感染性疾病病人的隔离措施 (58)
19.输血相关感染预防控制 (61)
20.气管切开相关感染预防控制措施 (63)
21.医院感染重点项目报告制度 (66)
22.医院感染管理16项核心制度 (67)
23.消毒灭菌效果及环境卫生学监测与质量持续改进制度 (68)
二、卫生部新发布的院感管理规范
1.医院消毒供应中心第1部分：管理规 (71)
2.医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 (81)
3.医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 (104)
4.医院隔离技术规范 (119)
5.医院感染监测规范 (145)
6.医务人员手卫生规范 (172)
7.卫生部医政司关于对《医院感染暴发报告及应急处置管理规范(征求意见稿)》征求意见的函 (182)
医务人员职业暴露基本
预防控制措施
职业暴露是指工作人员，如实验室技术员、医生、护士、护理员等，在从事疾病防治工作及有关工作中，意外地被感染者或感染者的血液、体液污染了破损的皮肤，非胃肠道粘膜，或被含有感染者的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，而导致有被疾病感染可能性的情况。

一、适用对象
适用于我院可能接触各类感染性病人以及各种感染性物质的所有人员，包括临床医生、护士、技师、药师等科室工作人员，以及在我院进修学习的学员和临时聘用的工作人员等。

二、预防控制原则
坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证，诊疗操作前明确自身免疫状况和暴露源感染情况并有针对性地采取及时、有效的防护措施，是避免职业暴露和意见损伤的主要基础，防护重点是避免与患者或携带者的血液、体液等直接接触。

三、安全操作
1.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴一次性乳胶手套，操作完毕脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。

2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员必须戴外伤有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还必须穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3.医务人员手部皮肤发生破损，有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4.医务人员就在充足的光线下进行侵袭性诊疗、护理操作，并特别注意防止被针头、缝合线、刀片等锐器刺伤或划伤。

5.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器合，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性的注射器、输液器等，以防刺伤。

禁止将使用后一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

手卫生标准操作规程
手卫生(hand hygiene)是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。

洗手(handwashing)是指用普通或者抗菌肥皂(皂液)和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。

卫生手消毒(hand antisepsis)是指使用速干手消毒剂(主要为酒精擦手液即ABHR，alcohol-based hand rubs)揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。

外科手消毒(surgical hand antisepsis)是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。

本规程制订的“手卫生”指洗手和卫生手消毒，不包括外科手消毒。

手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。

很多医院感染的暴发，尤其是ICU获得性感染，与不良的手卫生有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要。

一、手卫生指征
1.直接接触病人前、后；
2.摘手套后(戴手套不能代替洗手)；
3.进行侵袭性操作前，不论是否戴手套；
4.接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料之后；
5.护理患者从污染部位移到清洁部位时；
6.接触患者周围的物品(包括医疗设备)之后；
特别注明：如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂(ABHR)做为手卫生方法。

当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。

有耐药菌流行或暴发时，洗手时建议使用抗菌皂液。

二、手卫生方法
1.洗手：
(1)湿手：用水打湿双手；
(2)涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；
(3)揉搓：认真揉搓双手,步骤包括：
第一步掌心相对，手指并拢，相互揉搓；
第二步手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；
第三步掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；
第四步右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；
第五步弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
第六步将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
第七步必要时增加对手腕的清洗。

(4)冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；
(5)干手：用纸巾或烘手机干燥双手；
(6)关水龙头：如为接触式，则干手方式应为纸巾或一次性小毛巾，用纸巾或小毛巾关闭水龙头。

用水打湿双手取适量产品涂抹双手所有皮肤掌心对掌心揉搓
手指交叉，掌心对手背揉搓手指交叉，掌心对掌心揉搓手指互握，一手手指背部放于另
一只手手掌中，揉搓手指
拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓用水冲洗
用一次性毛巾彻底擦干用毛巾关水龙头你的手是安全的
图1 洗手方法与步骤
2.手消毒
(1)取适量的速干手消毒剂于掌心；
(2)涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照洗手方法中的揉搓步骤；
(3)揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

取适量产品于于掌心中，并涂抹双手至所有皮肤掌心对掌心揉搓
手指交叉，掌心对手背揉搓手指交叉，掌心对掌心揉搓手指互握，一手手指背部放于
另一只手手掌中，揉搓手指
拇指在掌中揉搓指尖在掌心中揉搓一旦干燥，你的手是安全的
图2 使用酒精类手消毒剂的手卫生方法
三、注意事项
1.对于部分酒精不能杀灭的病原体如诺如病毒等，应采用流动水洗手做为手卫生的方法；
2.为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；
3.不可用消毒盆浸泡做为医务人员的卫生手消毒方法；
4.应加强对护工和保洁工人的手卫生培训、教育和监督；
5.应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前，和结束探视离开患者时，应洗手或用速干手液消毒进行手卫生；
无菌技术操作规程
一、无菌技术操作原则
1.环境要清洁。

进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。

治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

2.进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。

帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3.无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。

无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，过期应重新灭菌。

4.工作人员面向无菌区域，用无菌持物钳取无菌物品，手臂须保持在腰部水平以上，不可触及无菌物或跨越无菌区，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

5、进行无菌操作时不可面对无菌区讲话、打喷嚏。

怀疑无菌物品被污染，不可使用。

6、一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。

(二)准备质量标准
1.工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。

2.备齐用物。

3.治疗盘、无菌持物钳或镊，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75％酒精、无菌棉签。

4.查对无菌物品、灭菌日期及手套号。

5、用物排放有序，符合无菌操作要求。

(三)操作流程质量标准
1.选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。

2.无菌持物钳使用法：
无菌持物钳须置于无菌容器内，有效期限4小时；取、放无菌持物钳时，应将盖打开，钳端闭合，不可在盖孔中取、放；如需取远处物品，应连同容器一起搬移，就地取出无菌物品。

3.无菌包使用法：
①查看无菌包的名称、灭菌日期，查看化学指示胶带粘贴。

②将无菌包放在清洁、干燥处，撕开粘贴
③用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。

④用无菌钳(镊)取出(首先查看化学指示卡是否合格)所需物品，放在事先备好的无菌区域内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间，24小时可再使用。

如包内物品污染
或包布受潮，须重新灭菌。

⑤开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中(无菌区域内)。

一次性物品开包法：
①查看无菌包的名称、灭菌日期，如有破损则不能使用。

②打开一次性注射器或输液器：在封包上特制处用手撕开，暴露物品后可用手取出。

③打开一次性敷料或导管等：用拇指和示指揭开双面粘合封包上下两层(或常规消毒封包边口，再用无菌剪刀剪开)。

暴露物品后用无菌持物钳取出。

4.铺无菌盘：
单巾铺盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。

将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。

双巾铺盘：双手捏住无菌巾的左右两上角的外面，轻轻抖开，由远向近铺于治疗盘上，无菌面向上，放入无菌物品。

依上法夹取另一块无菌巾，由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上，边缘多余部分反折，不应暴露无菌区。

5.无菌容器使用法：打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面(内面)向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。

持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。

6.倒无菌溶液：仔细检查核对溶液后，面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转，再用一拇、食指将橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手(或同一只手)握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈(从非污染处到污染处)后立即盖好，并注明开瓶时间。

7.戴无菌手套：核对无菌手套袋上所注明的手套号码、有效期，开启一次性无菌包，以一手掀起手套内袋开口处，另一手捏住手套翻折部分(手套内面)取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。

戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。

戴手套后如发现破裂，应立即更换。

脱手套时，须将手套口翻转胶下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。

8.操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。

(四)终末质量标准
操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。

医院感染重点项目报告制度
1.医院感染重点项目包括：呼吸机相关肺炎、气管切开相关感染、手术部位感染、泌尿系感染、血管内置管相关感染、血透相关感染等。

2.临床医师、护士应加强对医院感染重点项目监测，及时发现感染病例。

3.床位医师依据《医院感染诊断标准》，及时诊断医院感染病例。

4.床位医师应在24小时内对诊断为医院感染的病例填写《医院感染病例报告卡》送院感办。

5.若发生医院感染暴发流行则按《医院感染暴发报告及应急处理管理规范》要求进行上报。

3 术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。

3.1 感染源source of infection
病原体自然生存、繁殖并排出的宿主或场所。

3.2 传播途径modes of transmission
病原体从感染源传播到易感者的途径。

3.3 易感人群susceptible hosts
对某种疾病或传染病缺乏免疫力的人群。

3.4 标准预防standard precaution
针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。

也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

3.5 空气传播airborne transmission
带有病原微生物的微粒子(≤5μm)通过空气流动导致的疾病传播。

3.6 飞沫传播droplet transmission
带有病原微生物的飞沫核(>5μm)，在空气中短距离(1m内)移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。

3.7 接触传播contact transmission
病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。

3.8 感染链infection chain
感染在医院内传播的三个环节，即感染源、传播途径和易感人群。

3.9 个人防护用品personal protective equipment, PPE
用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。

包括品罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。

3.9.1 纱布口罩mask
保护呼吸道免受有害粉尘、气溶胶、微生物及灰尘伤害的防护用品。

3.9.2 外科口罩surgical mask
能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医护人员在有创操作过程中佩带的口罩。

3.9.3 医用防护口罩repirator
能阻止经空气传播的直径≤5μm 感染因子或近距离(＜1m)接触经飞沫传播的疾病而发生感染的口罩。

医用防护口罩的使用包括密合性测试、培训、型号的选择、医学处理和维护。

3.9.4 护目镜protective glass
防止患者的血液、体液等具有感染性物质溅入人体眼部的用品。

3.9.5 防护面罩(防护面屏)face shield
防止患者的血液、体液等具有感染性物质溅到人体面部的用品。

3.9.6 手套gloves
防止病原体通过医务人员的手传播疾病和污染环境的用品。

3.9.7 隔离衣isolation gowns
用于保护医务人员避免受到血液、体液和其他感染性物质污染，或用于保护患者避免感染的防护用品。

根据与患者接触的方式包括接触感染性物质的情况和隔离衣阻隔血液和体液的可能性选择是否穿隔离衣和选择其型号。

3.9.8 防护服disposable gowns
临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时所穿的一次性防护用品。

应具有良好的防水、抗静电、过滤效率和无皮肤刺激性，穿脱方便，结合部严密，袖口、脚踝口应为弹性收口。

3.10 隔离isolation
采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。

3.11 清洁区clean area
进行呼吸道传染病诊治的病区中不易受到患者血液、体液和病原微生物等物质污染及传染病患者不应进入的区域。

包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及储物间、配餐间等。

3.12 潜在污染区 potentially contaminated area
进行呼吸道传染病诊治的病区中位于清洁区与污染区之间，有可能被患者血液、体液和病原微生物等物质污染的区域。

包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等。

3.13 污染区contaminated area
进行呼吸道传染病诊治的病区中传染病患者和疑似传染病患者接受诊疗的区域，包括被其血液、体液、分泌物、排泄物污染物品暂存和和理的场所。

包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等。

3.14 两通道two passages
进行呼吸道传染病诊治的病区中的医务人员通道和患者通道。

医务人员通道、出入口设在清洁区一端，患者通道、出入口设在污染区一端。

3.15 缓冲间buffer room
进行呼吸道传染病诊治的病区中清洁区与潜在污染区之间、潜在污染区与污染区之间设立的两侧均有门的小室，为医务人员的准备间。

3.16 负压病区(房) negative pressure ward(room)
通过特殊通风装置，使病区(病房)的空气按照由清洁区向污染区流动，使病区(病房)内的压力低于室外压力。

负压病区(房)排出的空气需经处理，确保对环境无害。

3.17 床单位消毒bed unit disinfection
对患者住院期间、出院、转院、死亡后所用的床及床周围物体表面进行的清洁与消毒。

3.18 终末消毒terminal disinfection
传染源离开疫源地后，对疫源地进行的一次彻底的消毒。

如传染病患者出院、转院或死亡后，对病室进行的最后一次消毒。

全院综合性监测
B.1 监测对象 住院患者(监测手术部位感染发病率时可包括出院后——定时期内的患者)和医务人员。

B.2 监测内容(最小数据量要求)
B.2.1 基本情况：监测月份、住院号、科室、脒号、姓名、性别、年龄、人院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归(治愈、好转、未愈、死亡、其他)、切口类型(清洁切口、清洁-污染切口、污染切口)。

B.2.2 医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系(无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡)、医院感染危险因素(中，心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂)及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。

B.2.3 监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。

B.3 监测方法 宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。

B.3.1 各医院应建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时报告医院感染病例。

B.3.2 各医院应制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监测计划并付诸实施。

B.3.3 专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。

B.3.4 医院感染资料的来源，包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。

B.4 资料分析
B.4.1 医院感染发病率
()()100%=⨯同期新发医院感染病例例次数
医院感染例次发病率观察期间危险人群人数
(式B.1)
观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。

B.4.2 日医院感染发病率
()()=观察期间内医院感染新发病例例次数
日医院感染例次发病率同期住院患者住院日总数×100‰
(式B.2)
B.5 总结与反馈 结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。