肝性脑病护理PPT课件

2)合成谷氨酰肝内胺和谷氨酸（脑、肾、肝内） α-酮戊二酸+NH3 ATP 谷氨酸（无毒） 谷氨酸+NH3 ATP 谷氨酰胺（无毒）
3)肾、肺排出少量氨
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（3）氨增高的原因:生成多，消除少。诱因
1、摄入过多蛋白
原因：进食少、腹泻、 2345、 、 、 、低 低 便 感钾 血秘 染性 容碱量中与毒缺氧糖组产是织氨大排机HN分增+H机前缺耐排脑制钾低3解多通制性氧受出产：利代过：氮 能 性增生尿尿能谢血低质多能排剂增脑血血，量钾、加屏容症脑P的减放，障H量；对值原少腹致氨料，水，肾的
4、保持大便链排通氨泄畅基。：酸灌此肠较外和多，导， 植泻物且 蛋能
增加 白含
粪氮 非吸
生理收盐性水纤或维弱，酸有性利溶于液通灌便肠。,忌用
肥皂水。亦可口服或鼻饲25％硫
酸镁 30—60ml导泻。及时清除肠
道内积血，减少氨的吸收。
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九、护理措施
（二）安全护理：加床栏, 适时用约束带 （三）心理护理：安慰病人, 尊重病人的
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六、治疗要点
三个关键：去除诱因、饮食和药物治疗
1. 消除诱因：
1)禁用或慎用药物：麻醉、镇痛、催眠、镇静 类药物如吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效 巴比妥类；异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。
2)控制感染和上消化道出血。 3)避免大量排钾利尿和放腹水。 4)纠正水、电解质及酸碱平衡。
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2. 减少肠内毒物的生成和吸收
扑翼样震颤，脑电图正常。
二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、
行为异常为主，认知功能下降如定向力和理 解力均减退，对时、地、人的概念混乱。精 神症状。有明显的神经体征。EGG有特征 性改变。
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三期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，
神经系统体征加重，脑电图异常。
四期（昏迷期）：神志完全丧失，昏迷程
6、低血糖
血量 糖少
7、其他：镇静、催眠脑药的、去麻氨醉活和动手停术滞等。
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（4）氨的毒性作用
氨干扰脑的能量代谢。
干扰脑中三羧循环，能量供应不足。
干扰神经传导，影响大脑功能。
氨+α-酮戊=酸 ATP
谷氨酸+NH3
谷氨酰胺酶 ATP
谷氨酸↓→脑抑制
谷氨酸 谷氨酰胺
谷氨酰胺↑→脑水肿
α-酮戊二酸↓→能量供应不足
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二、病因与发病机制
1、病因：任何弥漫性肝病终末期均可引起。 1)肝硬化，肝炎后肝硬化最常见; 2)改善门静脉高压的门体分流术; 3)各种肝炎; 4)原发性肝癌、严重胆道感染。
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两个最基本的病理基础
严
各
重
肝脏解毒功能下降
的
种
肝
原 因
脏 病
侧支循环形成
变
毒性物质浓度的增加，进入血脑屏障增 加,血氨、GABA、酪胺和苯乙胺
肠腔内H+PH>6时，NH3→血 PH<6时，NH3→ NH4+ → 肠
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2)肾脏产氨：肾是产氨的重要场所
（1）在肾小管上皮内
谷氨酰胺（肾血流内）
谷氨酸+氨
谷氨酰胺酶
（2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。
尿液酸性
排氨多且快
尿液碱性
排氨少
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（2）氨的去路
1)合成尿素： 氨 乌氨酸循环 尿素（无毒）
仰卧位，头偏向一侧；保持病人呼吸道通畅， 保证氧气的供给；
口腔、眼、皮肤：眼睑闭合不全角膜外露者用 生理盐水纱布覆盖眼。定时翻身，防止压疮。
尿潴留：留置导尿，记录尿量、颜色、气味。 防止血栓形成及肌肉萎缩：肢体的被动运动。
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保健指导
1. 向病人和家属介绍肝性脑病的有关知识。
2. 认识肝性脑病的各种诱发因素, 指导病人 自觉避免诱发因素 。
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八、常用护理诊断
1. 意识模糊 与血氨增高,干扰脑细胞能 量代谢和神经传导有关。
2. 照顾者角色困难 与病人意识障碍、照 顾者缺乏有关照顾知识及经 济负担过重有关。
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九、护理措施
（一）基础护理： 1、观察病情：意识障碍的程度、生命体征、
定期复查血氨、肝肾功能、电解质。 2、保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，
以减少能量消耗。
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3、九脂饮V处进、肪食it转入，护：B6限为脑可高理制多组植使热脂蛋措巴 织胃物多量肪白胺，的蛋巴、施可质排， 减在白高延碳 为或空少影维周含缓水 主禁中响生围蛋化 的食素枢多神氨合 食蛋(经神巴酸物 物B白6、不（芳宜支)香链、族）低。氨
禁经食系或统限的食基正者酸常,和传避产导免氨递发氨质生基。低酸血较糖少。， 含 支
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-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说
GABA BZ 巴比妥类
GABA/BZ复合体
氯离子进入 突触后神经元
神经传导抑制
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三、临床表现
意识障碍，行为失常和昏迷。
意识障碍程度 神经系统表现 脑电图改变
取决于：
原肝四有细期肝胞（病损各的害性的期质 轻的重分缓界不清）
急诱因
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一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，
肝性脑病护理
消化内科
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目的和要求
1、了解肝性脑病的病因和发病机制； 2、熟悉发病诱因、临床表现、治疗要点、
护理评估方法； 3、掌握其护理措施。
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一、概述
1、肝性脑病 (hepatic encephalopathy,HE):以 称肝性昏迷 以严重肝病引起的、以代谢紊 乱为基础的,以意识障碍、行为失常和昏迷 为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综 合征,又称肝性昏迷（hepatic coma）。
衰竭和脑水肿。
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5、去除和避免诱发因素：
①避免应用镇静安眠药、麻醉药等
②防止大量输液，致低血钾，稀释性低血钠、脑水 肿等，从而加重肝性脑病。
③避免快速利尿和大量放腹水，减少有效循环血量 及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。
④防止感染，使氨的产生增加以及耗氧量增加。
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（五）昏迷病人的护理
度从浅逐渐加深。
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四、实验室及其他检查
1. 血氨：正常人40-70ug/dl，慢性HE多↑， 急性多正常
2. 脑电图：节律变慢，慢波4-7次/秒 θ波 3. 简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病包
括亚临床肝性脑病最有价值,常用数字连接 试验和符号连接试验. 。
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五、诊断要点
①严重肝病和（或）广泛门体静脉侧支循环 ; ②精神错乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤; ③肝性脑病的诱因 ; ④明显肝功能损害或血氨增高 ; ⑤典型的脑电图改变。
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2、相关名词
门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy， PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间 有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入 体循环，是肝性脑病发生的主要机制
亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）： 指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理 智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病
人格,表示关心和信任, 给予情 感上的支持
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（四）用药护理：
1、应用谷氨酸钠或谷氨酸钾，注意观察尿 量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂， 明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用精氨 酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性 溶液配伍使用。
２、应用乳果糖时从小剂量开始。
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３、服用新霉素不宜超过一个月。 ４、大量输注葡萄糖时，警惕低钾血症、心力
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六、治疗要点
3. 促进有毒物质的代谢清除, 纠正氨基酸代谢 紊乱
①降氨：谷氨酸钾和谷氨酸钠静滴; ②纠正氨基酸代谢紊乱：支链氨基酸为主的氨
基酸混合液。 ③人工肝：活性炭、树脂等进行血液灌流。
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六、治疗要点
4. 对症治疗 ①纠正水、电解质和酸碱失衡: 液体总入量﹤
2500ml/d 。肝硬化腹水者尿量加l000ml。低 钾和碱中毒者补充kcl或静滴精氨酸溶液。 ②保护脑细胞功能：冰帽。 ③保持呼吸道通畅: 深昏迷者，气管切开、给氧 ④防治脑水肿：静滴高渗糖、甘露醇等脱水剂。 5. 肝移植：各种终末期肝病的有效方法 。
①饮食:禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用 必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至 4060g/d，以植物蛋白为主。
②灌肠或导泻:清除肠内积食、积血或其他含氮 物 , 生 理 盐 水 或 弱 酸 性 溶 液 灌 肠 或 33% 硫 酸 镁 导泻。
③ 抑 制 肠 道 细 菌 生 长 : 新 霉 素 2~4g/d 或 甲 硝 唑 0.2g,4次/ d 。
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氨中毒学说 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合
体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说
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（1）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌 1)肠内产氨：血氨主要来源（4g/d）：
尿素分解产氨：血中尿素15-30%弥散入肠道。 蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。 氨的吸收：非离子氨（NH3） NH4+ OH NH3（有毒性入脑屏）+H+
3. 告知肝性脑病发生时的早期征象, 以便病 人发病时能及时得到诊治。
4. 认识疾病的严重性, 家属要给予病人精神 支持和生活照顾。
5. 指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药, 了解药物的主要副作用, 定期随访.
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