口腔颌面外科：第十一章 颌面部神经疾患

治疗
（一）药物治疗：
1．卡马西平（carbamazepine）或称痛痉宁或酰 胺咪嗪，首选药物。开始时时100mg，日每2日2次。如 不能止痛，以后每日增加100mg，直到能控制疼 痛，找出最小有效量作为维持剂量，一般为为300－ 800mg/日。不良反应有眩晕、嗜睡、恶心、皮疹、 消化障碍、白细胞减少，停药后可恢复正常。特 别应注意对造血系统及肝的不良反应，应注意定 期查血常规及肝功能。
2.封闭疗法： 可用普鲁卡因或利多卡因（可加维生素B1、B12或适
量激素）注射于患侧舌根部、扁桃体窝、咽壁的“扳机点” 周围或舌咽神经干，通常不作舌咽神经干酒精注射。 3.手术治疗：
保守治疗无效者可行手术治疗，包括颅外舌咽神经干 切断术或颅内舌咽神经根切断术，应十分慎重和严格掌握 适应症。“扳机点”位于扁桃体窝者，可施行患侧扁桃体切 除。
4．颞下颌关节功能紊乱： 为张口及咀嚼时关节区及其周围肌群出现疼
痛，伴有关节弹响、开口型偏斜等症状。疼痛症 状和性质与三叉神经痛不同，无自发痛，疼痛多 在关节后区，髁突部及在相应肌和骨质破坏区有 压痛。一般在咀嚼及张大口时诱发疼痛。
5．舌咽神经痛： 疼痛性质相似，但部位在咽后壁、舌根、软
腭、扁桃体、咽部及外耳道等处。疼痛因吞咽、 讲话而引起，睡眠时也可发作，这种情况在三叉 神经痛时少见。用1％－2％地卡因喷雾于咽部、 扁桃体及舌根部，如能止痛即可确诊。须注意的 是舌咽神经痛与三叉神经痛可同时发病。
• 第一支：封闭眶上孔及其周围。 • 第二支：根据疼痛部位选择性地封闭眶下孔，切牙孔、腭
大孔、上颌结节部或圆孔。
• 第三支：封闭颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔。 • “扳机点”位于颏神经或舌神经分布区域时，还应作此两神
经的封闭。
• 封闭先由末梢支开始，无效时再向神经近心端依次封闭。 封闭后疼痛停止或者刺激扳机点无诱发疼痛则可确定发病
疼痛如电击、针刺、刀割或撕裂样剧痛，病员为了减 轻疼痛而作出各种特殊动作。伴有痛性抽搐：发作多在白 天，发作时间一般持续数秒至数分钟，骤然停止。两次发 作之间称间歇期，无任何疼痛症状。少数病例在间歇期中 有轻微钝痛。早期发作次数较少，持续时间短，间歇期 长；后期发作愈来愈频繁，间歇期亦缩短。
病程呈周期性发作，发作期持续数周或数月，有一 段为数天或几年的暂时缓解期。三叉神经痛少有自愈。 病人常疑为牙痛而坚持要求拔牙，不少三叉神经痛病员 都有拔牙史。原发性三叉神经痛病员无论病程长短，神 经系统检查无阳性体征发现，继发性三叉神经痛可因病 变部位的不同，伴有相应神经系统阳性体征 。
2．苯妥英钠（sod.phenytoin）
亦称大仑丁，对多数病例有一定疗效。一般 剂量为每日3次，每50次- 次50-100mg，极量为为600mg/日。 中毒症状为头晕、走路不稳、震颤和视力障碍等。 如出现中毒症状，应减量至症状消失，减量到最 小有效量为维持量。不良反应为牙龈纤维增生。 如遇此现象，可考虑更换治疗方法。
张力破坏等也能导致本病的发生。
继发性三叉神经痛病因：
★ 颅中窝和颅后窝的颅内病变，如：鼻源性和耳 源性颅底蛛网膜炎、脑血管动脉瘤。桥脑小脑角 部肿瘤, 三叉神经半月节肿瘤等。
★ 鼻咽癌、上颌窦癌及各种转移癌。
★ 病灶感染，如额窦炎、筛窦炎、上颌窦炎、 骨膜炎、中耳炎、化脓性岩骨炎等。
★ 牙源性病灶感染。病变性骨腔，组织病理学 检查为慢性炎症性病灶，多在以前拔牙的部 位，刮治有效。
• 诊断：
根据原发性舌咽神经痛的临床特点、疼痛部位、 性质、神经系统检查无阳性体征，将地卡因涂于患侧 的扁桃体、咽部等处止痛有助于诊断。须与三叉神经 痛、茎突过长、鼻咽癌侵及咽部及颅底而引起的神经 痛相鉴别。
• 治疗 ：
1.药物治疗： 治疗原发性三叉神经痛的药物，均可应用于本病的
治疗。表面麻醉咽部、舌根部“扳机点”处可短时止痛。 发作时伴有心动过缓、心跳停搏、晕厥、抽搐者，可给 予阿托品0．5－1mg静脉注射，或颠茄酊0．5ml口服预防。
检查
首先要明确发生疼痛症状的分支。其次是确定原发 性还是继发性者，因此要检查神经功能，如感觉、运动 和反射的改变。检查包括定分支检查和三叉神经功能检 查。前者主要是检查“扳机点”，后者包括感觉功能、角 膜反射、腭反射及运动功能检查。
诊断
依据病史、疼痛的部位、性质、发作表现和 神经系统无阳性体征，一般诊断原发性三叉神经 痛并不困难；但要排除继发性三叉神经痛。查找 “扳机点”，确定疼痛的分支，可以行诊断性封闭。
• 临床特点：①病变对侧睑裂以下的颜面表情肌瘫 痪；②常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪；③无味觉 和唾液分泌障碍。应进一步检查有无颅内病变。
• 周围性（核性或核下性）面神经麻痹：面神经 运动纤维发生病变所造成的面瘫称为周围性面 神经麻痹。病变可位于脑桥下部（如出血、肿 瘤等）、中耳或腮腺等部位。
• 临床特点：①病变侧全部表情肌瘫痪（提上睑 肌除外，该肌受动眼神经支配）。②可伴有听 觉改变、舌前2／3的味觉减退，以及唾液分泌 障碍。
此外，可根据情况配合使用镇痛剂
（二）半月神经节射频温控热凝术（radiofrequency thermogangliocoagulation）
这是目前治疗三叉神经痛的较好方法，其止痛效果 好，复发率低，可重复治疗。原理是传导痛觉的无髓鞘 细纤维较传导触觉的有髓鞘粗纤维对热的敏感性更高， 射频电流通过有一定阻抗的神经组织时，在组织内产 热，形成一定范围蛋白质凝固的破坏灶，在一定温度下 选择性破坏痛觉纤维而相对保留触觉纤维，在解除疼痛 的同时保存面部大部分的触觉功能。
鉴别诊断
1.非典型面痛 ： 非典型面痛的主要特点是疼痛不局限于某
一感觉神经支配区内，疼痛范围广泛、深在。 无“扳机点”存在。疼痛发作时常伴有明显的自 主神经症状。
2．牙痛和其他牙源性疾患
牙髓炎所引起的疼痛为持续性，夜晚疼痛 加剧（三叉神经痛时，夜晚疼痛减轻或消 失），冷热刺激敏感，有病灶牙存在。髓石引 起的疼痛，在体位改变时或睡下后发生，无“扳 机点”存在，亦无周期性发作的特点。X线摄片 在牙髓腔内有结石存在。
• 临床表现：
阵发性剧痛位于扁桃体区，咽部、舌根部、颈深部、 耳道深部及下颌后区等处。间歇性发作，早晨或上午频 繁，下午或傍晚逐渐减少。但也可在睡眠时发作，发作 持续数秒至l－2min，性质为刺戳样、刀割样痛；可出 现痛性抽搐。发作时咽喉部有梗塞感或异物感，常出现 频频咳嗽的现象。“扳机点”常位于扁桃体，外耳道及舌 根等处 。可伴有心律不齐，甚或心跳停搏，并引起昏 厥、抽搐和癫痫发作。
3.氯硝西泮（clonazepam） 4－6mg／d，40％－50％的病例能完全控制
约25％可显著减轻。不良反应可有嗜睡、步态不 稳、呼吸抑制、呼吸道分泌物增加等，对有呼吸 道疾患者慎用，肝病、青光眼患者忌用。
4．山莨菪碱（6542） 是一种胆碱能神经阻滞剂，其作用类似阿托
品，对各种神经痛有一定疗效。一般剂量为每次 5－10mg，3 次/日。
病因假说
• 中枢病变学说：
认为三叉神经痛是一种感觉性癫痫发 作，发放部位可能在三叉神经脊束核内或脑 干内。也有人认为丘脑的损害是三叉神经痛 的中枢性原因。
• 周围病变学说：
认为病变在周围部，三叉神经感觉根，半月 神经节或其周围支及末梢由于某种因素长期作用 而遭到损害，发生脱髓鞘性变，并与邻近的无鞘 纤维发生“短路”（又称伪突触形成）。
（三）针刺疗法： 按循经穴与神经分布的解剖位置相结合的原则，选
择邻近神经干的穴位。也有针刺“扳机点”阿是穴。 （四）封闭疗法：
用普鲁卡因或利多卡因行疼痛神经支阻滞麻醉，也 可加入维生素B12，1次/日，10次一疗程。
（五）理疗： 可用维生素B1或B12和普鲁卡因用离子导入法，将药
物导入疼痛部位，或采用穴位导入法均可获得一定疗效。
选择治疗方法时，应本着循序渐进的原则。首选 对机体无损害性或损害性最小的治疗方法。先从药物 治疗或封闭、理疗等开始，如无效时再依次选择半月 神经节温控热凝、注射疗法、神经撕脱等。只有当这 些方法均无效时才考虑作颅内手术。
第二节 舌咽神经痛
• 病因：
原发性目前尚不明确，可能为舌咽神经及迷走神经 发生脱髓鞘性变，引起舌咽神经的传入冲动与迷走神经 之间发生“短路”的结果。继发性病因包括桥脑小脑角的 血管异常和肿瘤、蛛网膜炎、椎动脉病，颅外肿瘤及颅 外血管疾患都可能成为本病的病因。
颌骨内的埋伏牙、颌骨或上颌窦肿瘤压迫神 经时也可引起神经痛，行X线检查确诊。
其他牙源性感染如牙周膜炎、颌骨骨髓炎， 以及拔牙术后创口感染等有明显病灶可查，不受 外界刺激的影响，无“扳机点”存在。
3.副鼻窦炎： 有感冒和急性鼻炎病史，有脓性鼻涕、鼻阻
塞。持续性疼痛，眶下区皮肤可有红、肿、压 痛，可有体温升高，白细胞计数增加等。X线摄 片可见副鼻窦腔密度增高，呈普遍性模糊阴影， 有时可见液平面。抗生素治疗有效。
病理
脱髓鞘改变,表现为神经髓鞘受损，层次结 构丧失，髓鞘增厚或破碎，轴突节段性不规 则断裂，退行性变。
临床表现
三叉神经某分支区域内，骤然发生闪电式的极为剧 烈的疼痛。疼痛可自发，也可由刺激“扳机点”引起。 “扳机点”指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小 块皮肤或粘膜，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。 “扳机点”可以是一个，也可为两个以上，病员不敢触碰。 表情呆滞，颜面及口腔卫生不良，饮食少、身体消瘦。
周围性病变的致病因素
1．血管神经压迫学说。桥小脑角部的微血管压迫 邻近的神经感觉根是引起三叉神经痛的主要病 因。压迫部位最多见于神经入脑干区（REZ).主 要责任血管包括：小脑上动脉，小脑下前动 脉，椎动脉，岩静脉等。
2．解剖结构异常对神经根和半月神经节产生压迫。 3．颈内动脉管前端的骨质缺陷。 4．神经分支所经过的骨孔狭窄，压迫神经引起疼痛。 5．面部遭受寒冷刺激也是三叉神经痛的重要原因。 6．此外，血管病变，如高血压病, 动脉硬化，血管
③.脑桥小脑角的动脉环位置改变，压迫神 经导致面神经麻痹。
④.遗传因素。
• 临床表现：
①. 起病急骤，且少自觉症状，不伴其他症状 或体征的突发性单侧面瘫，常是贝尔面瘫的特殊 表现。
4.病因治疗
第四节．面神经麻痹
• 是以颜面表情肌群的运动功能障碍为主要特征的 一种常见病，也称为面瘫。
• 根据引起面神经麻痹的损害部位不同，分为中枢 性面神经麻痹和周围性面神经麻痹两种。
• 中枢性（核上性）面神经麻痹：病损位于面神经 核以上至大脑皮层中枢之间，即当一侧皮质脑干 束受损时，称为中枢性或核上性面神经麻痹。
分支。
继发性三叉神经痛疼痛呈持续性。三叉神 经分布区域内出现病理症状，如角膜反射的减 低或丧失，伴有三叉神经分布区的痛觉、温度 觉与触觉障碍，可出现咀嚼肌力减弱与肌萎缩。 怀疑为继发性三叉神经痛时，应进一步作详细 的临床检查，按需要拍摄颅骨X线片（特别是颅 底和岩骨），CT、MRI检查等以明确诊断。
一 .贝尔麻痹
•上不能 肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯性周 围性面神经麻痹。是面神经的面神经管部分发 生急性非化脓性炎症所致。
• 病因：
①.寒冷引起营养面神经的血管痉挛，导致 神经的缺血和毛细血管的损害。
②.可能由某种病毒感染所引起，如单纯疱 疹病毒、水痘、带状疱疹病毒、流行性腮腺炎 病毒、脊髓灰白质炎病毒等。
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第十一章.颌面部神经疾患
第一节. 三叉神经痛
• 定义义:: 指在三叉神经分布区域内出现阵发性电
击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，间歇 期无症状。多见于中老年，单侧性。
• 分类：
1.原发性（特发性）：无神经系统症 状，检查无明显和发病有关的器质性病变 者。
2.继发性（症状性）：由机体病变压迫 三叉神经所致，除疼痛外还有神经系统体 征。
（六）注射疗法： 目的在于产生局部神经纤维变性，从而阻断神经的传
导，以达到止痛效果。 常用无水酒精、95％酒精、纯消 毒甘油，也可用美蓝、硫酸镁等准确地注射于罹患部位的 周围神经干或三叉神经半月节。
（七）手术疗法： 包括病变性骨腔清除术及三叉神经周围支切断撕
脱术。 （八）微血管减压术：
开颅分离神经与责任血管，以外科修补材料涤纶 间隔。