中医骨伤科重点筋伤

第三节、肩部筋伤
一、肩周炎
●即肩关节周围炎，是以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的筋伤。

多见于50岁以上人群。

女性多于男性，病程较长。

别名“五十肩”，“漏肩风”，“露肩风”“肩凝症（风）”。

●病因病机：气血虚亏，肝肾亏虚，肩部陈伤，外邪入侵
●诊断
（1）临床症状：多数患者呈慢性发病，隐袭进行，少数有外伤史，肩关节疼痛，多为酸痛、钝痛或呈刀割样痛，夜间加重，影响睡眠，可牵涉至同侧的颈背部、肘部或手部，但无感觉障碍。

肩关节各方向活动受限，以外展、外旋、后伸障碍为主。

（2）体征：肩部肌肉萎缩，三角肌最明显，压痛部位多在肩峰下滑囊、结节间沟、喙突、大结节等处，也常见广泛性压痛。

二、冈上肌肌腱炎
●当肩外展至90°时，肩峰下滑囊完全缩进肩峰下面，冈上肌腱必然受到喙肩韧带和肩峰的挤压、摩擦而损伤，日久易发生退变，形成肌腱无菌性炎症而发为本病。

●多数呈缓慢发病，肩外展渐进性疼痛，肩外展活动受限，肱骨大结节处或肩峰下压痛，“疼痛弧”试验阳性
●治疗：
（1）理筋手法
（2）药物
（3）针灸
（4）固定
（5）锻炼
（6）局部封闭治疗
（7）手术
第四节、肘部筋伤
一、肱骨外上髁炎
●肱骨外上髁炎：又称网球肘，是以肱骨外上髁部局限性疼痛，并影响伸腕和前臂旋转功能为特征的慢性劳损疾病。

●病因病机：前臂伸肌总腱部分撕裂，扭伤，钙化或无菌性坏死。

●诊断：肱骨外上髁以及肱挠关节间隙处有明显压痛，前臂无力
腕伸肌紧张试验、咪耳（Mill）征阳性
●治疗
（1）理筋手法
（2）药物
（3）针灸
（5）封闭治疗：最多3次
第五节、腕部筋伤
一、腕管综合征
●腕管综合征是由于正中神经在腕管中受压，而引起以手指麻痛乏力为主的症候群。

●腕管：指腕骨侧的腕横韧带（屈肌支持带）与腕骨所构成的骨-纤维隧道，其内有正中神经，拇长屈肌腱和4个手指的指深屈肌腱、指浅屈肌腱通过，正中神经居于浅层，位于肌腱与腕横韧带之间。

●病因病机：
（1）腕横韧带增厚
（2）腕管内容物体积增大
（3）腕管内容物增多
（4）腕管体积减小
●临床表现：
患者桡侧3个半手指麻木、刺痛或烧灼样痛、肿胀感。

或伴有手握力减弱，拇指外展，对掌无力。

疼痛多在夜间，晨起或劳累后出现或加重，活动或甩手后减轻，重者大鱼际肌萎缩。

叩击试验，屈腕压迫试验阳性。

●治疗：
（1）理筋手法
（3）针灸
（4）针刀
（5）锻炼
（6）手术
第八节、膝部筋伤（重）
●膝关节损伤三联征：若为强大的暴力，内侧副韧带完全断裂的同时易合并前交叉韧带和内侧半月板的损伤。

●内侧半月板：较大，呈C形，后半部连于内侧副韧带，前半部松弛，后半部稳定。

外侧半月板：较内侧半月板小而厚，近似O形，外侧不与外侧副韧带相连，活动度较大。

●引起半月板破裂的外力：撕裂性外力、研磨性外力
第十节、腰部筋伤
一、腰椎间盘突出症
●腰椎间盘突出症：因腰椎间盘发生退行性变，在外力作用下，使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根，而引起的以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患。

●病因病机：
内因：椎间盘退行性改变；外因：急性或慢性损伤
●本病多发于20-40岁青壮年，男性多于女性
●椎间盘由纤维环，髓核和软骨板组成
●腰4、5椎间盘发病率最高，腰5骶1椎间盘次之
●分型：单侧突型（出现同侧下肢症状），两侧突出（交替痛）
●诊断：
（1）病史：腰部外伤史
（2）主要症状：腰痛和下肢坐骨神经放射痛
①下肢放射性痛，一般由臀→大腿后侧→小腿外侧→足
②疼痛可在咳嗽、打喷嚏、用力排便等腹腔内压升高时加剧
③步行、弯腰、伸膝起坐等牵拉神经根的动作也使疼痛加剧，屈髋屈膝、侧卧休息可使疼痛减轻。

（3）主要体征：
①腰部畸形
突出物压迫神经根内下方（腋下型）：脊柱向患侧弯曲，凸向健侧
突出物压迫神经根外上方（肩上型）（根肩型）：脊柱向健侧弯曲，凸向患侧
②腰部压痛和叩痛
突出的椎间隙棘突旁压痛和叩击痛，并沿患侧的大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。

③腰部活动受限
伸屈和左右侧弯不对称性受限。

④皮肤感觉障碍
大腿前侧、小腿前内侧：腰3-4突出，压迫腰4神经根。

小腿前外侧、足背前内侧：腰4-5突出，压迫腰5神经根。

小腿后外侧、足背外侧缘：腰5-骶1突出，压迫骶1神经根。

⑤肌力减弱或肌萎缩
腰4神经根受压：股四头肌（股神经支配）肌力减退、肌肉萎缩
腰5神经根受压：拇背伸肌减退
骶1神经根受压：踝跖屈和立位单腿翘足跟力减退
⑥腱反射减弱或消失
腰4神经根受压：膝反射减弱和消失
骶1神经根受压：跟腱反射减弱和消失
⑦特殊检查
直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，屈颈试验阳性，股神经牵拉试验阳性
⑧跛行
（3）辅助检查：
腰椎X线可显示腰椎侧弯，病变间隙狭窄。

CT、MRI和造影显示椎间盘突出压迫神经或硬膜囊。

●治疗：
（1）理筋手法：对抗拔伸、直腿抬高、斜搬伸腿、侧位搬腿、俯卧运腰、俯卧理筋。

（2）药物
（3）牵引
（4）练功
（5）手术
第九章、内伤
脑震荡
●脑震荡是指头部受到暴力伤害,大脑功能发生一过性功能障碍而产生的临床症候群。

●诊断
（1）外伤史
（2）意识障碍:损伤后有短暂的神志昏迷,持续时间可数秒或数分钟,一般不超过30min,意识清醒后可以恢复正常
（3）近事遗忘症:清醒后不能回忆受伤之时或受伤前后的情况,但对往事却能清楚回忆
（4）清醒后可有头痛、头晕、目眩、耳鸣等症状，搬动头部或坐起时症状加重
（5）神经系统检查无阳性体征，体温、呼吸、脉搏和血压在意识障碍期间可出现变化,清醒后恢复正常，脑脊液、颅骨摄片及颅脑CT检查均正常。

●苏醒期的治疗：
表现：神志恍惚不清，头痛头晕，恶心呕吐不止，夜寐烦躁不宁，或醒后不省人事，感觉迟钝，昏沉嗜卧等症
（1）心经学派：琥珀安神汤→镇心安神，升清降浊（西琥珀6 龙齿12 茯神10 甘菊9 冬桑叶9）（2）肝经学派：柴胡细辛汤→平肝熄风，升清降浊
第十章、骨病
第一节、化脓性骨髓炎
●化脓性骨髓炎：化脓性细菌感染骨骼引起的炎症。

多见于10岁以下儿童，好发四肢长骨，尤其以胫骨为最多，股骨、肱骨和桡骨次之。

●病因病机：热毒注骨、创口毒盛、正虚邪侵
第五节、股骨头缺血性坏死（骨蚀）
●一般指成人股骨头无菌性坏死或缺血性坏死。

男多于女
●股骨颈骨折，髋关节脱位
●病因病机：肝肾亏损、正虚邪侵、气滞血瘀
西：创伤、过量糖皮质激素使用、长期酗酒
●影响因素：
（1）年龄：越小越易发生
（2）骨折线高度：线越高，越易坏死
（3）骨折端原始移位程度：移位越严重越易坏死
（4）骨折后的复位与内固定
●诊断要点：
①病史：常有外伤，长期饮酒或服用激素病史。

②临床症状：髋部疼痛，呈隐性钝痛，急性发作可出现剧痛，疼痛部位在腹股沟区，站立或行走久时疼痛明显。

跛行。

③体征：“4”字试验阳性，髋关节屈曲挛缩试验阳性，屈徳伦堡征阳性。

髋部功能受限，屈
曲、外旋活动受限明显。

患肢缩短畸形
●分期
0期：骨髓活检结果与ANFH（股骨头坏死）一致，其它项目正常
I期：核素显像和（或）MRI阳性；依据病变部位分为内侧、中央、外侧ⅠA 磁共振股骨头病变范围<15%
ⅠB 股骨头病变范围15-30%
ⅠC 股骨头病变范围>30%
II期：X片异常，无股骨头塌陷，核素显像和MRI 阳性、髋臼无改变；
ⅡA 磁共振股骨头病变范围<15%
ⅡB 磁共振股骨头病变范围15-30%
ⅡC 磁共振股骨头病变范围>30%
III期：新月征依据病变部位分为内侧、中央、外侧
ⅢA 新月征<15%或股骨头塌陷<2mm
ⅢB 新月征15-30%或股骨头塌陷2-4mm
ⅢC 新月征>30%或股骨头塌陷塌陷>4mm
IV期：负重关节面塌陷，关节间隙变窄，髋臼硬化、囊肿和骨赘形成
●分期：
Ⅰ期：股骨头轮廓无改变，多在负重区出现囊性或变成“新月征”。

MRI可做早期诊断
Ⅱ期：股骨头轮廓无明显改变，负重区可见密度增高，周围可出现硬化带
Ⅲ期：股骨头出现阶梯状塌陷或双峰征，负重区变扁，有细微骨折线，周围有骨质疏松征象
Ⅳ期：髋关节间隙狭窄，股骨头扁平、肥大、增生、可出现向外上方半脱位或脱位，髋臼边缘增生、硬化。

●治疗
（1）非手术治疗：适用于I、Ⅱ期
①一般治疗：停止使用激素，戒酒，减少或禁止负重
②牵引、理疗、推拿
（2）手术
①钻孔减压术：I、Ⅱ期患者，减低骨内压
②带肌蒂或血管蒂植骨术：Ⅱ、Ⅲ期患者
③血管移植术：Ⅱ、Ⅲ期患者
④人工关节置换术：Ⅳ期患者
（3）西：消炎镇痛药
（4）介入治疗、冲击治疗
第六节、骨关节炎（增生性/肥大性/老年性关节炎、骨关节病、软骨软化性关节病）●主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生
●中年以后发生，好发于负重大、活动多的关节，如脊柱、中颈、腰椎、膝、髋等处
●病因病机：肝肾亏损、慢性劳损
●诊断
①症状：主要表现是关节疼痛，早期为钝性，以后逐渐加重，可出现典型的“休息痛”与“晨僵”。

即关节处于一定的位置过久，或在清晨起床时，感到关节疼痛与僵硬，稍活动疼痛减轻②体征：患处关节肿胀，肌肉萎缩，关节主动活动或被动活动时可有骨摩擦音，有不同程度的关节活动受限和周围肌肉萎缩。

③X线表现：关节边缘骨獒形成。

●治疗：
（1）一般治疗：适当休息，适当治疗，锻炼肌肉，以不负重为主。

减轻关节负重
（2）关节成形术、截骨术、人工关节置换术、关节清理术。