老年人养老现状及生活需求调研问卷

老年人养老现状及养老服务需求调研问卷
附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，
此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以
下问题。

此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！
问卷编号：调查员：调查日期：年月日
一、基本情况
1.您的性别：
①男②女
2.您的年龄：
①60岁以下②60-70岁③70-80岁④80岁以上
3.您在养老机构居住了多长时间？
①半年以内②0.5年~1年③1~2年④2~3年⑤3~5年⑥5年以上
4.您之前的居住方式是怎样？
①与配偶同住②与子女家庭同住③一个人住④其他
5.您选择居住在这里的最重要理由是什么？（可多选）
①独居老人②空巢老人③与子女生活习惯不一致④追求独立生活⑤享受这
里的环境和设施⑥其它
6.您退休之前的年收入大致是多少？
7.您目前入住的费用是由谁帮你支付？
①自己之前的积蓄②使用个人养老金支付③子女帮助支付④家里的房产抵押
支付⑤单位支付
8.您养老机构每月支付的费用是多少？
①500 元以下②500~1000 ③1000~1500 ④1500~3000元⑤3000~5000
⑥5000元以上
9.您的家人和朋友探望您的次数？
①一周一次②一周2—4次③两周一次④一个月一次⑤很少来
10.影响他们来看您的因素是什么？
①工作太忙②路程太远③交通不便④其他
11.您的身体状况如何？
①无病身体好②无大病体质较差③有病但不影响行动④病重行动不便
⑤病重不能自理⑥残疾不能自理⑦高龄不能自理⑧其他
12.如果您行动不便，你更接受哪种生活方式？
①与配偶居住②与儿女一期居住③请保姆照顾④到养老院⑤其他
二、居住环境与空间
13.您目前所在养老机构的居住类型是什么?
①独栋别墅②联排别墅③老年公寓④护理床位⑤其他
14.如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活：
①普通居家住宅区
②专门针对老年人的新型老年住宅
③老人公寓或养老院
④高级住宅别墅区
原因是：_____________________
15.您在居住问题上最关注的是什么？（按重要性对以下选项进行排序）
①室内环境安全、安静、方便②房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况③医
疗护理设备齐全④居住环境舒适宜人⑤室外活动场地与活动设施齐全⑥交流空间场所⑦交通便捷⑧其他
16..您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行排序）
①与人沟通方便②活动场所宽阔③医疗设施齐备④家政服务到位⑤交通、购物
方便⑥装修高档⑦安静整洁的环境⑧其他
17.关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）
①医疗功能的保健站
②生活服务功能的家政服务
③食堂，送餐服务
④托老所与小旅馆
⑤教育功能的图书馆与老年大学
⑥娱乐功能的老年活动室（注明具体活动）
⑦户外活动场地（注明具体活动）
⑧钓鱼池
18.您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？
①合适②不合适③无所谓
19.您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便？（可多选）
①人车混行，步行不安全
②休息娱乐场所不够多
③休息设施不够完善，比如
④小区的标识模糊可识别性差，容易迷路
⑤景观绿化环境较差
⑥无障碍设计不好
⑦休息场所不够高档
⑧其他
20.您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少？（可多选）
①无障碍电梯、可进担架
②地面防滑处理
③公共空间扶手设置
④入口坡道设计
⑤墙体转角处理
⑥取消地面高差
⑦增加门宽
⑧卫生间、厨房设计上细节处理
⑨报警及紧急呼叫等安全装置
⑩其它
21.您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议？
22.您是否愿意和子女同住？
①愿意②不愿意③都可以
23.若和子女同住，你希望以下哪种方式？
①住在一个房子内②同楼同层相邻而住③同楼不同层④同一个小区不同楼
24.您喜欢住在哪一层？
①出入方便的低层②视野开阔的高层③只要有电梯无所谓哪一层④首层
25.您认为适合养老生活的房间户型是：
①一室一厅②两室一厅③三室或更大④与人合住单独用卧室
26.与其他老人合住，你希望几人一间？
①2人间②3人间③4人间④4人以上
27.您从入住以来有没有发生过意外事故？如果有，在哪？（可多选）
①楼梯②卫生间③起居室④室外活动空间⑤走道⑥其他
28.您目前上卫生间最大的困难和不便是什么？（可多选）
①没有扶手②地面太滑③洗脚不方便④通风差⑤光线不好⑥其他
29.您对哪个房间的采光要求更高？
①卧室②起居室③厕所④厨房⑤其他
30.请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积：（现有面积用“○”表示，
期望面积用“√”表示）
31.请在表格中勾选出您现在平时的日常活动：
33.您所在养老机构的管理方面有什么建议？
34.您最想对我国养老事业说些什么？
感谢您的参与，祝您身体健康，阖家欢乐！
XX有限公司老年住区研究组。