肿瘤外科治疗

七、肿瘤外科的无瘤操作原则
➢ ⑥手术操作分离时，应尽量用锐性器械,少用钝性分离， 手术尽力采用电刀切口，一方面可以杀死肿瘤细胞，还 可以封团毛细血管和淋巴管，以减少血道播散和局部种 植；
➢ ⑦术中结扎肿瘤血供时，可先结扎静脉，再结扎动脉； ➢ ⑧在分离手术切除范围时，先处理周围组织，再处理肿
瘤近邻，使肿瘤周围安全区连同肿瘤病灶整块切除。
射治疗，以及内分泌治疗等各种治疗方法的应用； ❖③必须熟知各类实体瘤的生物学行为。这样综合设计每
位病人具体治疗方案，以达到最佳效果。
四、恶性肿瘤的外科治疗原则
在选择手术治疗方法时应当注意以下的原则： ❖（1）对肿瘤作手术前必须对病变做出正确的分期，以选
择恰当的治疗方法，要充分估计手术切除的可能性，是 根治性还是姑息性，手术与其他治疗方法的配合等。 ❖（2）正确选择哪些病人可能单用手术来达到治疗目的。 ❖在选择手术治疗方法时应当注意以下的原则：
二、肿瘤外科治疗的局限性
❖有毛细动脉的进入，必然也就有毛细静脉的引出。 ❖从理论上讲，肿瘤细胞就有可能进入毛细静脉，继而转
移至远离肿瘤原发部位的其它部位。 ❖目前临床上能最早发现的肿瘤，大概其直径在1厘米左
右，相当于107细胞数。 ❖因此当肿瘤被诊断时，有些肿瘤细胞可能已离开局部，
潜存于身体的其它部位，成为全身性疾病。
六、肿瘤外科姑息治疗适应症
有些病人病期偏晚，或有远处脏器转移，但为了解 除病人危急的症状，也应采取积极的姑息性外科治 疗，以抢救病人，或提高病人的生存质量。
对部分病人，为了配合综合治疗，外科仅作较小的 手术，如PEG/PEJ，手术后采用放射治疗或化学药物 治疗，也能取得较好的疗效。
七、肿瘤外科的无瘤操作原则
五、肿瘤外科治疗的适应症
除了少数系统和部位外，不论良性肿瘤或恶性肿瘤都可 能形成一个实质性肿块。只要身体情况允许，无手术禁 忌证，这些良性或恶性肿瘤，原则上都可以采用外科手 术治疗。
优先采用外科治疗的，一般是癌瘤的Ⅰ期、Ⅱ期病人。 晚期，有广泛转移的癌症病人，除了减轻症状外，一般
不采用外科治疗为第一治疗方法。
又如先天性睾丸未降，常有发展为睾丸癌的危险。
(五) 辅助性手术
为了提高局部化疗和全身化疗的疗效，减少反复注 射的痛苦，需要做一次小手术，给病人植入动脉泵、 静脉泵、腹腔泵。
对较早期的乳腺癌病人，可改变过去常用的乳腺癌 根治术而采用保留乳房的乳腺区段切除术，手术ห้องสมุดไป่ตู้ 进行根治性放射治疗或辅以化疗。
(一)根治性手术
根治性手术指对原发肿瘤病灶的广泛切除，连同其周围 淋巴结转移区的整块切除。
目前对肿瘤局限于原发部位及区域淋巴结，而未发现有 其他部位转移灶，病人全身情况能够耐受者，均适合于 作根治性手术。
手术安全性的提高，使得许多手术禁区被突破，一些局 部的、早期的肿瘤通过外科手术就能得到很好的根治。
❖手术有一定的适应证和禁忌证，因此并非所有的肿 瘤都适宜采用手术治疗，并非每个病人都能手术。
❖对肿瘤病的深入研究，外科手术作为治疗肿瘤的重 要手段，还要进一步发挥其作用。
三、治疗恶性肿瘤的手术方式
根治性手术 姑息性手术 诊断性手术 预防性手术 辅助性手术 重建或康复手术 急诊手术等。
(六)重建与康复手术
肿瘤病人在接受手术治疗以后，医生通过手术为病 人进行重建，使病人的外形和功能有所改善，如乳 腺癌根治术后的乳房重建术。
（七）急症手术
急诊手术用于处理某些威胁肿瘤病人生命的紧急情 况，如喉癌、甲状腺癌压迫气管时行气管切开术， 肠道肿瘤引起急腹症时行即刻剖腹探查术。
四、恶性肿瘤的外科治疗原则
七、肿瘤外科的无瘤操作原则
防止医源性播散，手术的无瘤操作应注意以下几点： ❖（1）防止肿瘤细胞的播散：检查肿瘤和手术操作时
动作应轻巧，不要挤压肿瘤，以免肿瘤细胞播散。 为此要做到： ➢ ①术前检查应轻柔，防止粗暴，还要减少检查次数； ➢ ②术前皮肤准备应轻巧，减少局部摩擦挤压，防止 肿瘤细胞进入血管内；
六、肿瘤外科姑息治疗适应症
由于某些肿瘤自身形成肿块，压迫脏器引起梗阻，或引 起呼吸困难、吞咽困难、排便排尿困难、呕吐、黄疸等 症状。
肿瘤本身缺血、坏死、溃烂则可引起咯血、便血、尿血、 阴道流血、皮肤溃烂出血等不同症状。
以上症状严重时可能危及病人的生命。如发生以上情况， 而癌瘤本身尚能进行根治性手术，则应采取根治性手术， 切除原发肿瘤的同时解除危急的症状。
(二)姑息性手术
姑息性手术是指对原发病灶或转移性病灶的切除，达不 到根治的效果。
切除肿瘤的目的是防止危害生命及对机体功能的影响， 消除某些不能耐受的症状；
或用一些简单的手术，防止和解除一些可能发生的症状， 目的是提高病人生存质量，为进一步治疗创造条件。
具体地说，姑息性手术能达到减低瘤负荷、止痛、止血、 解除梗阻症状等目的。
肿瘤外科医师应预防手术中的医源性肿瘤的播散。 恶性肿瘤手术特点不同于一般手术。恶性肿瘤可以有局
部播散（种植）和远处转移。任何手术操作和检查不当， 都可以造成肿瘤的播散。如检查触摸和手术时挤压肿瘤， 手术探查不当和手术时创面保护不好等，都可使肿瘤转 移及播散。 当然肿瘤的播散途径和形式，与肿瘤本身的生物学行为 及机体免疫状况也有关系。
七、肿瘤外科的无瘤操作原则
❖（2）防止癌细胞的局部种植；脱落的癌细胞板易在 有外伤的组织创面上种植。因而在手术时希望做到 以下几点：
➢ ①手术切口边缘和创面应用纱布垫保护； ➢ ②手术需检查腔内时，应先摸无瘤区，再探查肿瘤
区； ➢ ③肿瘤如侵出形成溃疡或菜花样外翻时，可用纱垫
或手术巾保护，或用塑料布等包扎使其与正常组织 和创面隔离；
❖外科能治疗很大一部分没有扩散的癌症。
二、肿瘤外科治疗的局限性
❖随着人们对肿瘤生物学特性的不断深入地了解，对癌症 的认识已从它是一种局部的疾病，进而认为它是一种全 身性疾病。
❖当肿瘤从一个细胞逐渐发展成一群细胞，在达到10 9 细 胞数之前，肿瘤的生长仅靠周围的组织液供其营养。
❖在此之后，由于肿瘤细胞分泌的促血管生长因子开始有 毛细血管的生长，建立了对肿瘤的供血。
七、肿瘤外科的无瘤操作原则
❖可用外科手术将原发肿瘤切除，并可切除该肿瘤的局部 区域淋巴结，从而达到根治和提高术后生存率的目的。
❖外科治疗还能对因肿瘤引起的梗阻、出血、溃烂、功能 障碍起直接治疗作用。从而使病人改善症状，提高生存 质量。
❖肿瘤外科和其他治疗比较起来，无需特殊贵重设备，治 疗周期短，治疗费用较低。
一、肿瘤外科治疗的意义
❖外科手术在肿瘤治疗中起着无法替代的巨大作用。 ❖作为一种有效的治疗方法，每年在全世界有数百万
肿瘤病人接受外科手术治疗。 ❖手术治疗常常干净利索，手到病“除”，获得立竿
见影的效果，得到人们的肯定，并对手术切除肿瘤 寄托了很大的期望。
一、肿瘤外科治疗的意义
❖手术在癌症诊疗中主要用于： ➢ ①外科干预，治疗癌症； ➢ ②获取标本，以利诊断； ➢ ③准确分期，评估预后； ➢ ④整块切除，治愈肿瘤； ➢ ⑤姑息手术，缓解症状。
肿瘤外科治疗
肿瘤外科
现代肿瘤外科的开端，以1809年Mcdowell切除巨大 卵巢肿瘤为标志。
1890年，Halsted创立了乳癌根治术,大大促进了肿瘤 外科的发展。
一、肿瘤外科治疗的意义
❖肿瘤外科手术治疗是肿瘤治疗中最古老的方法之一， 目前仍是治疗某些肿瘤的最有效的方法和最重要的 手段。
❖人体肿瘤分为实体瘤和血液系统肿瘤，除了血液系 统等少数肿瘤不适用外科治疗外，其余各系统的肿 瘤，程度不同地都可应用外科手术作为治疗手段， 约60％的肿瘤以手术为主要治疗手段。
一、肿瘤外科治疗的意义
❖外科治疗还有其他很多优点： ❖肿瘤对手术切除没有生物抵抗性，不像肿瘤对放疗存在
有敏感性的问题，对化疗存在耐药性，而这常是这些治 疗取得理想疗效的最大障碍。 ❖外科手术没有潜在的致癌效果。
一、肿瘤外科治疗的意义
❖被广泛接受的“肿瘤异质性”的概念，可以解释为 其他方法治疗肿瘤失败的原因，但对外科医生却不 是问题。
应用手术切除肿瘤是治疗实体瘤的一种有效的方法。 但也只有肿瘤尚限于原发部位及区域性淋巴结时才 有效。
然而，很多肿瘤在临床诊治时已存有远处微小或亚 临床的转移灶，这常是术后复发转移的根源。
四、恶性肿瘤的外科治疗原则
因此，对肿瘤外科医师应当不同于一般外科医师，要掌 握以下三点内容：
❖①要掌握肿瘤外科的理论和实践操作的技能； ❖②应懂得肿瘤的综合治疗原则，如肿瘤的化学治疗，放
部分病人做手术进行病理活检，从而得到肿瘤病理 诊断，了解淋巴结转移情况等。
例如恶性淋巴瘤剖腹手术有助于判断是否侵及脾、 肝和临床分期等。
(四)预防性手术
有些先天性或遗传性疾病有发展成恶性肿瘤的危险，手 术能及时切除这些病变，以防止其向恶性发展。
如先天性多发性结肠息肉病，不作手术的话，40岁以 后有50％的病人可发展成癌。
二、肿瘤外科治疗的局限性
❖外科手术多数是破坏性手术。随着根治手术相继涌现， 挽救了一些病人的生命，但由于切除术对恶性组织并无 特异性，需同时切除一定的正常组织，对患者造成新的 创伤，亦即正常组织和肿瘤组织同样受到破坏，术后有 一定的后遗症及功能障碍甚至功能丧失，造成一定程度 的残疾，并可能损坏人体形象，影响生存质量。
二、肿瘤外科治疗的局限性
❖根据此理论，用外科手术在局部切除肿瘤，不论切除的 范围有多大，是不可能达到将肿瘤完全切尽的根治的目 的，必须在手术之外辅以其它治疗。
❖因此，外科手术不是肿瘤治疗的唯一方法，而只能作为 肿瘤综合治疗中的一种手段。
❖不可否认，手术对大多数早、中期的肿瘤患者来说是首 选的、有效的治疗方法，但手术也有其自身的缺点。
二、肿瘤外科治疗的局限性
❖每个手术病人都要经历麻醉、手术切除和肿瘤摘除等 过程，必然带来一定的危险，可能给病人造成畸形或 功能丧失甚至带来生命威胁。
❖有时肿瘤如果超越局部及区域淋巴结时或浸润重要脏 器及大血管时，则往往不能手术治愈或施行手术。
二、肿瘤外科治疗的局限性
❖许多癌症在手术之前已存在着诊断时未发现的转移 病灶，对于无临床症状和未觉察到扩散的许多肿瘤， 进行全身治疗是很重要的，而手术却无法解决这一 问题。
二、肿瘤外科治疗的局限性
❖手术时可能会有残留的癌细胞。有时很可能因手术 操作不当而造成种植播散。
❖手术是局部治疗的方法，它无法防止癌细胞的远处 转移及消灭循环血液中的癌细胞。
❖只有将手术和其他各种治疗方法有机地结合起来， 发挥各自的特长，建立有效的综合治疗措施，才是 提高疗效的关键。
二、肿瘤外科治疗的局限性
七、肿瘤外科的无瘤操作原则
➢ ③尽量不用局部麻醉，因局麻使肿瘤周围组织压力高， 易使肿瘤细胞播散，如需活检可选用针吸活检，远离肿 瘤神经阻滞麻醉，特别提出，除抗癌药物外，不应在肿 瘤内注射任何药物；
➢ ④手术时切口要充分暴露清楚，便于操作； ➢ ⑤切取活检时，应尽量将肿瘤完整切除，如有困难，部
分切取时，应防止含有瘤细胞的血液溢出，填塞干纱布 等缝合处理；
(三)诊断性手术
通过手术获得必要的组织，进行组织学诊断，以进 行临床和病理分期，设计治疗方案。
临床上剖腹探查、剖胸探查常用来探明胸、腹腔疑 难病症，除了取组织送病理检查外，若将病灶同时 切除，则可“一举两得”。
(三)诊断性手术
有些恶性肿瘤病人，主要用放射治疗或化疗，但仍 需得到外科治疗的配合。
一、肿瘤外科治疗的意义
❖肿瘤外科的概念现已不仅仅是指对肿瘤病灶的手术切除， 在临床上90％以上癌症病人需采用各种手术作为诊断及 分期的手段。
❖手术切除对各种实体瘤均有直接治疗的作用，在能够得 到根治的癌症患者中，外科手术的参与占80%以上。
❖这一有效治疗手段至今仍然是治疗癌症的首选方法。
一、肿瘤外科治疗的意义
四、恶性肿瘤的外科治疗原则
❖（1）要考虑到手术后局部的控制情况，以及与功能损 伤之间的关系，在达到根治的目的下，应尽量使外形和 功能达到越接近正常越好。
❖（2）选择最佳的综合治疗方案，控制局部病灶，防止 远处转移。
❖（3）配合综合治疗方案，病人条件允许时，可考虑减 轻负荷，改善生活质量，延长生存期，为其他治疗创条 件的手术方案。