加速康复外科中小儿麻醉管理进展

加速康复外科中小儿麻醉管理进展
发表时间：2018-08-28T15:32:29.173Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年7月19期作者：文志廷章艳君刘金柱
[导读] 加速康复外科是21世纪外科学最新三大进展之一。

加速康复外科是基于循证医学证据的一系列临床优化措施
文志廷章艳君刘金柱
天津市儿童医院麻醉科天津市 300134
摘要：加速康复外科是21世纪外科学最新三大进展之一。

加速康复外科是基于循证医学证据的一系列临床优化措施，以减少围术期生理和心理创伤应激，减少并发症，达到加速康复的目的。

20多年来，ERAS在国内外已经拓展至多个外科领域并取得了卓越成效，其中麻醉管理在ERAS的各个环节中发挥重要作用。

目前，国内外的研究主要集中在成人外科领域，小儿外科的相关研究较少。

小儿加速康复外科的实施面临更多的困难和挑战，而这一人群往往面临更复杂的外科应激。

目前尚无针对小儿外科的整套ERAS体系。

本文主要综述小儿麻醉在小儿外科ERAS管理中的应用现状和进展。

关键词：加速康复外科；小儿麻醉
Current situation of pediatric anesthesia about enhanced recovery after surgery
Wen zhiting，Zhang yanjun，Liu jinzhu
The Department of Anesthesiology，Tianjin Children's Hospital，Tianjin 300134
Abstract Enhanced recovery after surgery（ERAS）is one of the three latest developments in surgery of 21 century. ERAS is a series of perioperative optimization measures based on evidence-based medicine，in order to reduce perioperative physiological and psychological trauma stress and complications，and achieve accelerated rehabilitation. Over the past 20 years both at home and abroad，ERAS has been gradually extended to different fields of surgery and achieved remarkable results. Anesthesia plays an important role in many aspects of ERAS. Recently researches focus mainly on adult ERAS and are rarely seen in pediatric surgeries. Considering the more sophisticated stress response children face，there are more difficulties and challenges exist in pediatric surgery than adult surgery. At present there is no a complete set of ERAS system for pediatric surgery. This review explores the present situations in pediatric anesthesia of ERAS management.
Key words enhanced recovery after surgery；pediatric anesthesia
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）又称快通道外科（fast-track surgery，FTS）、快速康复外科，由丹麦外科医师Kehlet在20世纪末率先提出1，在欧美得到了大力推广2，且在许多外科领域取得了显著成绩。

ERAS是在对围手术期病理生理深刻理解和循证医学的基础之上产生的一个多学科交叉、多模式融合的技术，其核心是将围术期各种措施进行优化，有效减少应激和创伤，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，降低医疗费用3。

ERAS涉及到微创外科、麻醉学、护理学和营养学等多个学科，是多学科协作诊疗下产生的一种高效外科模式4。

中华医学会首个ERAS协作组由肠外肠内营养学分会组建，并首次提出我国有关ERAS专家共识5。

中国医师协会麻醉学医师分会同年发布了《2015促进术后康复的麻醉管理专家共识》6，强调了麻醉医师的职责从传统规避麻醉风险、最小化疼痛、提供最佳手术条件提高至向最佳围术期处理、促进患者术后快速康复的围术期医师的转型。

2016年中华医学会加速康复外科协作组发布了《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》7。

2018年中华医学会外科学分会与中华医学会麻醉学分会共同制定了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》，为我国ERAS临床研究提供参考和指导8。

小儿是一个特殊的群体，年龄跨度大，疾病谱与成人差异大。

由于器官结构和功能尚处于生长发育阶段，心智未成熟，对疾病和外来伤害抵抗力较弱，在手术创伤、麻醉方面的安全隐患也较成年人高9。

目前ERAS国内外研究主要集中在成人外科领域，在小儿外科方面主要应用于没有复杂合并症的单一病种10。

Shinnick等11的研究发现ERAS在儿科中的临床应用研究并不多，且多数存在样本量小、非随机对照研究等因素，导致证据级别和可信度有限。

对于面临更为复杂的围手术期应激的患儿来说优化围术期处理措施显得尤为迫切和重要。

如何在这一特殊人群中实施ERAS急需探索和规范。

本文重点探索麻醉管理在小儿加速康复外科中的作用和措施。

1.术前宣教、术前禁食
麻醉医师应早期介入ERAS12。

个体化宣教是ERAS效果的独立预后因素13，此部分由医护人员共同承担，旨在完善患者术前准备，缓解术前恐慌和焦虑情绪，预防不良应激反应，取得患儿家属的积极配合，使其更科学地参与围术期相关护理，加快患儿术后恢复14。

对于婴幼儿，术前访视时要注意仪表和举止，态度要耐心、亲切、自信，适当哄逗有助于增强患儿和家属的信任，且可以提高次日接入手术室时的效率15。

患儿认知能力有限，临床实践中应尽量缩短患儿手术室外等候时间、分散其注意力以最大程度减轻术前恐惧焦虑。

传统观念认为，术前禁食12h、禁饮6h可有效避免反流误吸的发生。

然而长时间禁食禁饮必然引起患儿饥饿口渴，出现哭闹、焦虑、脱水、低血糖和胰岛素抵抗等情况，加重应激反应。

延长禁食时间并不能减少胃内容物和增加胃液pH16。

2011年欧洲麻醉学会提出术前固体食物禁食6h，禁食母乳4h，禁饮2h，并且术前2h口服富含碳水化合物的液体是安全的17。

术前2h适量饮用糖类不仅能减少饥渴、紧张和烦躁，而且具有减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢的作用18。

美国麻醉医师学会2017最新指南19提出对于脂肪及肉类固体食物禁食≥8h；2017年《中国麻醉学指南与专家共识》建议麻醉前2h可饮用的清饮料量≤5ml/kg（或总量≤400ml）。

对于反流误吸高风险患儿强调个体化处理。

临床实践中应合理安排与预估手术时间，保证安全的基础上尽量减少禁食时间，留有余量，灵活控制以备手术时间变化。

2.麻醉方式和药物选择
ERAS最核心的应激反应调控在于麻醉围术期管理，麻醉科的特点决定其作用贯穿ERAS始终20。

ERAS着重强调联合麻醉，即全身麻醉复合应用局部麻醉或区域麻醉，包括切口浸润、椎管内麻醉、神经阻滞等多种形式，并且推荐中胸段硬膜外麻醉21，22。

一项腹部外科手术后死亡率的荟萃分析显示，与单纯全身麻醉相比，联合胸段硬膜外镇痛后死亡率降低40%，同时减少了呼吸和心血管并发症，降低了深静脉血栓形成的风险，加快胃肠道功能恢复23。

然而儿童使用中胸段硬膜外麻醉的风险较成人大。

多数小儿麻醉医师选择全麻复合骶管阻滞麻醉，其具有创伤小、效果确切、安全性高、术后苏醒快等优点24，值得大力推广。

联合骶管阻滞可用于小儿腹部和盆腔手术，婴儿和新生儿经骶管穿刺置管甚至可用于胸部手术17。

联合麻醉可减少阿片类药物的使用，减轻术中应激反应，减少炎症细胞因子释放，减少术后苏醒时间，降低术后恶心呕吐及肠麻痹的发生率，并且可减轻术后疼痛25。

外科医师应改变对联合麻醉的认识，给予麻醉医师积极
配合，从多途径、多层面、多机制有效控制伤害应激的传入和放大26。

术中全身麻醉用药推荐使用半衰期短的丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、七氟醚、地氟醚、顺式阿曲库铵等新型短效麻醉药，有利于患儿术后较快清醒拔管，缩短气管内导管放置时间。

值得一提，α2受体激动剂右美托咪定在围麻醉期的应用既可提供自然状态下的睡眠和镇静，又能减少分泌物和术中阿片类药物的使用，稳定血流动力学，降低术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的发生率27，有效抑制应激反应，极大丰富了ERAS的内涵。

3.目标导向性液体治疗
传统手术过程中对液体输入量无严格限制，为了维持术中循环稳定，往往大量补液来维持正常血压，避免因血容量不足引起的低灌注引起器官功能障碍。

过多的补液降低氧合，增加机械通气时间28，29；加剧组织水肿，延缓组织愈合；加重心肺负担，增加肺部感染的发生；延长术后肠道功能恢复的时间，不利于患儿恢复。

ERAS中液体治疗贯穿于围术期全过程。

术前避免液体容量不足，术中采用容量敏感指标如每博量变异度、动脉脉压变异度为依据的目的导向性液体治疗，术后早期饮水，尽量缩短静脉输液时间，缺一不可。

对于麻醉后因药物引起的血管扩张而导致的低血压，首先使用缩血管药物进行升压治疗16。

然而目标导向液体治疗需要监测指标较多，多数监测具有创伤性，在小儿术中实施利弊有待进一步探讨。

4.疼痛管理
多模式镇痛是ERAS的核心内容之一，不同作用机制的镇痛方法和药物，在不同的时间点和靶点阻滞疼痛发生机制。

镇痛作用协同，而每种药物使用量减少，不良反应发生率减少30。

常见的多模式镇痛包括硬膜外镇痛联合非甾体类抗炎药、术后局部麻醉联合静脉镇痛等。

术中及术后的有效镇痛可改善患者预后，缩短康复时间，并有助于促进肠道恢复31。

近年来，连续周围神经阻滞成为热门研究对象，且被证实为有效的术后镇痛方式32。

冰袋也可用于减少重大腹部手术术后疼痛，使用简单，经济有效且无毒副作用33。

儿童尤其是新生儿和婴幼儿的疼痛调节系统不如成人完善，小儿术后的应激、情绪、代谢反应都较术前强烈，这种神经内分泌学上的反应程度大概是成人的3~5倍34。

成人的围手术期多模式疼痛管理模式不能简单应用于儿童。

儿童特殊生理和药理代谢特点易产生严重的不良反应。

对患儿进行围手术期镇痛治疗是一项复杂而精细的工作，在我国尚未完全普及。

小儿镇痛应依据患儿的具体情况，制定个体化的镇痛方案，加强用药期间的监测，取得家长的密切合作，确保安全有效。

小儿镇痛模式的选择和应用需要更多的探索和研究。

5.体温管理
有报道围术期低体温（低于36℃）的发生率高达50%~90%35。

小儿尤其是新生儿自身体温调节系统发育不完善，受周围环境温度影响大，内脏或伤口长时间暴露、大量输入低温液体、环境温度过低、液体丢失等均可导致患儿体温降低，再加上麻醉药物对体温调节机制的干扰36、麻醉造成的血管扩张以及麻醉后骨骼肌颤栗产热作用的抑制都可导致低体温的发生。

此外腔镜外科使用未加温的CO2充气或体腔内过量CO2置换也可迅速造成患儿体温下降。

低温可影响凝血机制，免疫功能受损，增加切口感染几率，减慢药物代谢，影响患儿恢复。

低温也可导致患儿苏醒期寒战，增加代谢率和氧耗，增加围术期心脏事件的发生。

所以为了维持患儿术中正常体温推荐行体温监测，手术室温度维持在20℃~25℃之间37，同时手术台铺保温毯或暖吹风，对静脉输液和冲洗液使用加温器进行加热38，使核心体温保持在36℃以上。

对于低体温高危手术患者，术中考虑使用两种及以上加温方法39。

对于小儿及合并全身感染的患者，也要注意避免覆盖过多、过度加温或全身炎症反应而导致高体温的发生。

6.恶心呕吐的预防
术后恶心呕吐是患者不满意和延迟出院的首要原因。

PONV的发生率约为25%~35%40。

降低PONV风险的策略包括：（1）应用局部麻醉，避免全身麻醉；（2）避免使用吸入麻醉药；（3）静脉麻醉药首选丙泊酚；（4）充足补液（Adequate Hydration）；（5）尽量限制使用阿片类药物；小儿患者止吐药推荐剂量：（1）昂丹司琼0.05mg/kg+地塞米松0.015mg/kg；（2）昂丹司琼0.1mg/kg+氟哌啶醇0.015mg/kg；（3）托烷司琼0.1mg/kg+地塞米松0.5mg/kg41。

ERAS理念的实施需要外科医师、麻醉医师、护理、康复和营养等多学科团队的共同参与，其中麻醉管理起着承上启下的关键作用。

然而多学科协作组模式扔处于探索阶段，麻醉科科室地位不足以及繁重的日常工作均阻碍了ERAS的参与和实施。

今后应该加大对儿童手术创伤应激及代谢规律的研究，加大领导层的参与，以患者为核心，树立关注患者预后的全局观念，设置恰当的考核指标，调动相关科室的积极性，规范化、系统化地进行ERAS探索和提高，才能真正推动ERAS在小儿外科的发展，形成中国特色小儿外科ERAS途径。

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