病案分析报告范文

病案分析报告范文
病案分析报告。

患者姓名，张三性别，男年龄，45岁住院号，123456789。

入院日期，2022年1月1日出院日期，2022年1月10日。

主诉，右侧腹痛1周，伴有恶心、呕吐。

现病史，患者1周前开始出现右侧腹痛，疼痛为隐痛性质，伴有恶心、呕吐，
呕吐物为胃内容物，无血液。

疼痛程度逐渐加重，伴有食欲减退，体重减轻。

未就诊，未服药。

既往史，无特殊。

个人史，无特殊。

家族史，无特殊。

体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，心率80次/分，血压120/80mmHg，体温36.5℃。

腹部平坦，右下腹压痛明显，反
跳痛阳性，肌紧张阳性。

实验室检查，血常规，白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。

C-反
应蛋白，阳性。

肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能等均在正常范围内。

影像学检查，腹部CT示，右下腹腹膜后区见大小约5.5cm×3.8cm的囊性低密度灶，边缘模糊，CT值约10Hu，增强后无明显强化，考虑脓肿形成。

诊断，右下腹腹膜后脓肿。

治疗过程，患者入院后立即予以抗生素联合抗炎药物治疗，并行腹腔穿刺引流术，引流出大量脓液，病情好转。

随后给予抗生素联合腹腔引流治疗，患者症状逐渐缓解，体温恢复正常，腹部压痛减轻。

患者术后恢复良好，无并发症。

出院时医嘱，1. 继续口服抗生素，共14天。

2. 注意休息，避免剧烈运动。

3. 定期复查腹部CT，观察病情变化。

4. 饮食清淡，避免生冷油腻食物。

5. 定期复诊，密切观察病情变化。

出院诊断，右下腹腹膜后脓肿，出院时症状缓解，体温正常，腹部压痛减轻。

以上病案分析报告仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。