成人危重症患者营养支持指南

研究结束（28天） 终点指标
非机械通气治疗天数 院内死亡率
前6天能量供给有显著差异
第7天起两组能量供给相同
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两组能量供给在前6天有显著差异
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研究结论
急性呼吸衰竭机械通气患者，给予早期 低量肠内营养患者，与早期全量肠内营 养患者相比，临床预后情况相同，但前 组患者胃肠道不耐受发生率较低
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H肠外营养支持最大获益适应症
成年危重病患者何时需要PN支持？提升有效 性策略是什么？
提议使用营养支持实施方案与营养支持小组， 以促进营养支持策略最大化获益并降低PN相 关风险。
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H肠外营养支持最大获益适应症
对于含有PN适应症患者（高风险或严 重营养不良），住ICU第一周应怎样调 整营养供给量？
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研究设计
共200例预计机械通气时间72小时以上急性呼吸衰竭 患者参加该研究（随机化、开放标签研究）
早期低量肠内营养组 （10ml/小时）98例
目标热卡15.8%±11%/day
早期全量肠内营养组 102例
目标热卡74.8%±38.5%/day
前6天观察指标
腹泻发生率 胃储留发生率
怎样进行营养支持？
对于需要营养支持治疗危重症患者，相 对肠外营养我们提议使用肠内营养。
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B开启肠内营养
危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕 动证据？
B3--依据教授共识，我们提议对于大多 数MICU与SICU患者，尽管在开启EN时， 需要对胃肠道蠕动功效进行评定，但并 不要求有显著胃肠道蠕动体征。
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C肠内营养量
哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽 可能靠近目标喂养量）？这些患者应多长 时间到达目标量？
提议含有高营养风险患者（如：NRS- > 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5）或严 重营养不良患者，应在24 – 48小时到达并 耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。争 取于48 – 72小时提供> 80%预计蛋白质与 能量供给目标，从入院第一周EN中获益。
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B开启肠内营养
对于成年危重病患者，血流动力学不稳 定时EN是否安全？
B5--依据教授共识，我们提议对于血流 动力学受影响或者不稳定患者，暂停肠 内营养，直到患者充分复苏或者稳定。 对于处于血管活性药品撤除过程中危重 症患者，开启或者再开启肠内营养需要 慎重
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F辅助治疗
补充抗氧化剂与微量元素对危重病患者 预后会有影响吗？
对于需要特殊营养治疗重症患者，我们 提议依据报道安全剂量补充抗氧化维生 素与微量元素。
提议肠内补充谷氨酰胺不应纳入危重症 患者EN常规处方中。（证据质量：中）
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G肠外营养时机
低营养风险成年危重病患者，何时应开 始PN？
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A营养评定
营养风险筛查工具能否判别哪些患者最可 能从营养治疗中获益？
提议对全部入ICU患者，假如预期自主摄 食不足时，进行营养风险评定。营养风险
高患者从早期肠内营养治疗中获益可能性 最大。
评定工具： 营养风险评分NRS-，NUTRIC 评分
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营养风险评分NRS-
成人危重症患者营养支持 治疗与评定指南解读
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指南截屏
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年版12个章节
肠内营养时机 肠外营养时机 肠内营养使用方法 肠内营养用量和耐受性监测 肠内营养配方合理选择 辅助疗法 肠外营养指征和疗效最大化 肺衰竭 肾衰竭 肝衰竭 急性胰腺炎 生命终末期营养疗法
对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性 肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间 ≥ 72小时患者，我们推荐给予滋养型或 充分肠内营养，这两种营养补充策略对 患者住院第一周预后影响并无差异。 （证据质量：高）
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急性呼吸衰竭机械通气患者，早期低量与 早期全量肠内营养随机对照研究
假如有条件且不影响测量准确性原因时， 提议应用间接能量测定(间接测热法， indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。
当没有IC时，我们提议使用已发表预测 公式或基于体重简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
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对于高危患者或不能耐受经胃单次输注 EN患者，提议采取连续输注方式给予 EN。
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D耐受性监测及肠内营养是否足够
对于误吸高风险患者，提议一旦临床情 况允许，即给予药品促进胃肠蠕动，如 促动力药品。
提议采取对应护理办法降低误吸与VAP 风险。对于接收EN且有气管插管全部 ICU患者，床头应抬高30。-45。，每日2 次使用氯己定进行口腔护理。
提议不要因ICU患者发生腹泻而自动中 止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻 病因以确定适当治疗。
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E选择合理肠内营养组分
危重病患者早期EN应使用哪种配方？
提议ICU患者开始EN时选择标准多聚体 配方肠内营养制剂。我们提议MICU危 重病患者应防止常规使用各种特殊配方 制剂，SICU患者应防止常规应用疾病专 属配方制剂。
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B开启肠内营养
选择胃营养还是空肠营养？
B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经 胃肠内营养不耐受患者，我们推荐营养 管路尽可能放置于下段胃肠道。（证据 质量 中至高）
B4b-依据教授共识，对于大多数危重症 患者，是能够接收经胃肠内营养。
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怎样监测成年危重病患者EN耐受性？
提议应每日监测EN耐受性。我们提议 应该防止不恰当中止EN。我们提议， 患者在接收诊疗性检验或操作期间，应 该尽可能缩短禁食状态(NPO)医嘱，以 免肠梗阻加重，并预防营养供给不足。
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D耐受性监测及肠内营养是否足够
GRV是否应该作为接收ENICU患者监测 误吸指标？
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E选择合理肠内营养组分
免疫调整型肠内营养制剂能否影响ICU 危重病患者临床结局？
提议在MICU不应常规使用免疫调整型 肠内营养制剂（精氨酸及其它药品，包 含二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯 酸[DHA]、谷氨酰胺与核苷酸）。上述 制剂可用于颅脑创伤与SICU围术期患者。
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E选择合理肠内营养组分
ALI或ARDS患者是否需要使用含鱼油 (FOs)、琉璃苣油与抗氧化剂肠内营养 配方？
相关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎 作用脂肪（比如ω-3 FOs，琉璃苣油） 及抗氧化剂肠内营养制剂，当前临床资 料相互矛盾，所以我们不做任何推荐。
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A营养评定
对于成年危重病患者，除能量提供外， 是否需要单独监测提供蛋白质量？
提议连续评定蛋白质供给充分性。
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B开启肠内营养
什么时候开始营养支持？
推荐危重症患者假如无法确保自主摄入， 于24-48h内开启肠内营养。
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B开启肠内营养
我们提议考虑采取容量目标为指导喂养 方案或多重办法并举喂养方案
成人危重症患者营养支持指南源自第26页D耐受性监测及肠内营养是否足够
提议对接收EN患者，应该评定其误吸 风险，并主动采取办法以降低误吸与吸 入性肺炎风险。
对于误吸风险高患者（见B部分），提 议改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。 （证据质量：中至高）
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F辅助治疗
是否血流动力学稳定ICU患者均需在标 准肠内营养配方基础上添加纤维素？合 并腹泻重症患者，是否应在标准配方基 础上添加纤维素作为辅助治疗？
提议血流动力学稳定内科与外科ICU患 者，可考虑添加发酵性可溶性纤维（如
低聚果糖[FOSs], 菊粉）。合并腹泻患者 推荐添加10-20g可溶性纤维，于24小时 内分次给予。
提议不应该把GRV作为接收ENICU患者 常规监测指标。
对于依然监测GRVICU，应该防止在GRV < 500 ml且无其它不耐受表现（见D1部 分）时中止EN。
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D耐受性监测及肠内营养是否足够
成人ICU是否需要制订EN喂养方案？
我们推荐制订并实施肠内营养喂养方案， 以提升实现目标喂养百分比。（证据质 量：中至高）
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年版更新为18个章节
营养评定 肠内营养时机 肠内营养使用方法 肠内营养用量和耐受性监测 肠内营养配方合理选择 辅助疗法 肠外营养时机 肠外营养指征和疗效最大化 肺衰竭 肾衰竭 肝衰竭 急性胰腺炎 外科各论 脓毒症 外科大手术后 慢性重症患者 肥胖重症患者 生命终末期营养疗法
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F辅助治疗
益生菌是否有益于重症患者？是否会对 危重症患者造成伤害？
即使在综合ICU患者中使用被研究过益 生菌种及菌株似乎是安全，但也仅限用 于那些RCT研究证实安全且有益预后内 外科患者，当前尚不能做出在整个ICU 人群中常规使用益生菌制剂。
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C肠内营养量
蛋白质供给量对成年危重病患者临床结 局有何不一样影响？
提议充分（大剂量）蛋白质供给。蛋白 质需求预计为1.2 – 2.0 g/kg（实际体重） /天，烧伤或多发伤患者对蛋白质需求 量可能更高（见M和P部分）。
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D耐受性监测及肠内营养是否足够
对于低营养风险（如：NRS-≤3或NUTRIC 评分≤5）、不宜早期肠内营养、且入 ICU 7天仍不能确保经口摄食量患者，7 天后给予PN支持。
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G肠外营养时机
高营养风险危重病患者，何时开始PN？ 依据教授共识，确定存在高营养风险（如：
NRS-≥5或NUTRIC评分≥6）或严重营养不良患者， 假如EN不可行，我们提议入ICU后尽早开始PN。 不论低或高营养风险患者，接收肠内营养7-10 天，假如经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标 60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始 EN7天内给予补充型PN，不但不能改进预后， 甚至可能有害。（证据质量：中）
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D耐受性监测及肠内营养是否足够
在ICU中，替换指标能否判断是否发生 误吸？
提议不论食物蓝染或其它染色剂，均不 能作为判断EN误吸标识物。也不提议 在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。
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第29页
D耐受性监测及肠内营养是否足够
怎样评定ICU患者EN相关性腹泻？
C肠内营养量
哪些患者住ICU第一周内无需营养支持 治疗？
提议那些营养风险较低及基础营养情况 正常、疾病较轻（比如NRS- ≤ 3 或 NUTRIC评分≤ 5）患者，即使不能自主 进食，住ICU第一周内不需要尤其给予 营养治疗。
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第16页
C肠内营养量
哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养 型喂养 (trophic EN)？
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第5页
无法称体重患者
血清白蛋白<35g/L，营养风险评定为3分 无法站立 严重胸腹水无法得到准确BMI者 无肝肾功效显著异常
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NUTRIC评分量表（无IL-6版）
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A营养评定
确定成年危重病患者预计热量需求最正 确方法是什么？
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E选择合理肠内营养组分
成年危重病患者应用含可溶性纤维或短肽 配方肠内营养制剂指征是什么？
提议如有连续性腹泻表现，可考虑应用含 有混合纤维配方肠内营养制剂。对于肠道 缺血或严重胃肠道动力障碍高危患者，我 们提议防止选择含有可溶性与不可溶性纤 维配方。对于连续性腹泻、可疑吸收不良、 肠缺血或纤维耐受不佳患者，我们提议使 用短肽型肠内营养配方。