宫颈癌的治疗进展

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• 腹腔镜协助下的阴式广切（LARVH）同样 可以取得较好的长期生存效果。
• LARVH术者适应症： • 肿瘤分期晚、淋巴结阳性及脉管受累。
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腹腔镜广泛子宫切除加盆腔淋巴结切除术 （total laparosocopic radical hysterectomy
with pelvic lymphadenectomy） • 总的手术平均出血量少，平均住院时间短，
活检后无淋巴结受侵的早期宫颈癌患者。
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广泛性子宫颈切除术 （radicaltrachelectomy）
• 经腹或经阴道将宫颈在子宫峡部截断连同 部分宫颈旁组织（主韧带）及阴道组织一 并切除，将阴道壁组织缝合于宫颈峡部。
• 保留子宫体。 • 同时在腹腔镜下或经腹行盆腔淋巴结切除。
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保留卵巢功能的手术
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• 伴随着后装技术的出现，高剂量率体腔内 治疗开始应用于宫颈癌的放疗。由于高剂 量率治疗时间短，所以方便了病人，同时 提高了单位时间内治疗病人的数量。我国 目前多采用高剂量率治疗。
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• 放射源多采用易于防护、短半衰期的同位 素。在放射源中，同位素锎的研究及临床 应用为近几年的一个进展。
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宫颈癌的放射治疗
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• 宫颈癌是一个以局部侵犯和淋巴转移为主 的一个疾病。其发展主要是以局部的一个 蔓延和一个局部的淋巴结的转移为主，远 处的转移几率比较少。因此，80%以上患 者都是局部的病变。因此，如果局部的病 变得到很好的控制，那么这些人就可以长 期的生存下来。所以，对于一个局部病变 的病人来说，放射治疗和手术一样，都能 够发挥很好的作用。
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• 放射治疗有一定的局限性，如卵巢功能就 受到破坏，而且这些病人在接受放射治疗 以后会出现一定的并发症。
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• 所有期别的病人都能进行放射治疗。 • 不适于手术的原位癌患者，可采用放疗； • 不宜行根治性治疗的晚期患者，亦可采用
放疗进行姑息性治疗，以改善症状、延长 生命。
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• 在宫颈癌放疗初期阶段，或者放疗期间， 或者放疗刚结束的时候，给予化疗会取得 良好的疗效。
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腹腔镜下的宫颈癌手术
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腹腔镜盆腔淋巴结切除及主动脉旁淋巴结切除术 （laparoscopic para-aortic and pelvic lymphadenectomy）
• 后腹膜淋巴结状况是宫颈癌的独立预后因 素。
• 切除转移的淋巴结具有一定的治疗意义。
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• 尽管目前主动脉旁淋巴结切除并未被列为 宫颈癌的常规手术，但由于它对预后及制 定术后治疗计划具有重要意义，现已被许 多医院列入高危宫颈癌的手术范围之内。
• Ⅰ～Ⅱa期。 • 非颈管浸润型。 • 年龄＜40岁。 • 肿瘤直径＜3 cm的宫颈鳞癌患者。 • 对于Ⅱb期以上采用放疗者，可先用腹腔镜
进行卵巢移位后再放疗。术后可避免应用 激素替代治疗 。
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延长阴道长度的手术
• 为解决宫颈癌根治术后所致阴道长度缩短， 从而影响患者术后性生活质量的问题。
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宫颈癌放疗中应注重的几个问题
• 注重宫腔剂量。 • 国外有研究者道，宫腔受侵的宫颈癌患者
在Ⅰb期为7.8%、Ⅱa期为25.5%、Ⅱb期为 38.2%，总受累率为21.6%。而当宫颈癌患 者的宫体受累时，又常伴淋巴及四周组织 的转移，所以不应忽视宫体因素。
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宫颈癌放疗中应注重的几个问题
• 子宫移位：由于某些原因所致子宫移位， 在临床非常多见。例如，炎症、肿瘤、盆 腔手术等经常导致子宫位置不在盆腔中间， 而是侧向移位。
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• 国内外学者提出了前哨淋巴结的概念，前 哨淋巴结是指最早接受肿瘤淋巴引流的淋 巴结，也是最早发生转移的淋巴结。
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淋巴结活检术
• 前哨淋巴结检测方式多种多样，如异硫蓝 和专利蓝的生物染料示踪法，放射性胶体 如99mTc标记的硫胶体、锑胶体或人血白蛋 白等的放射性胶体示踪法，以及结合两种 方法使用的联合示踪检测法等都取得了一 定的成果。
宫颈癌的治疗进展
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前言
• 我国宫颈癌仍居妇科恶性肿瘤第一位，每 年新发病例13.5万，约为8万死亡。
• 治疗方法主要手术、放射及化疗联合应用。
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• 患病年龄呈现年轻化趋势，组织病理类型 中非鳞癌成分增加以及人们对生活质量的 要求提高。
• 对宫颈癌的治疗，除应力求根除疾病，提 高生存率外，还应尽可能争取保留患者的 生殖内分泌功能，特别是对年轻的患者。
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• 从临床使用技术上讲，除了垂直照射外， 亦出现旋转、钟摆等中心技术应用于宫颈 癌放疗的方法。而且，随着计算机技术和 影像学技术的发展，近年又出现了γ刀、χ 刀、三维适形照射、调强治疗等新技术。 但是，这些新技术用于宫颈癌的治疗尚处 于探索阶段。
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宫颈癌放疗中应注重的几个问题
• 消除量：消除量是指对外生型、体积大的 肿瘤给予一定剂量，使患者宫颈大致恢复 至正常外形的剂量。一般在开始放疗时， 施行阴道治疗或组织间插植。消除量可以 在源旁10mm处作剂量参照点，一般消除量 为10～20Gy。但在放疗时应注重的是，肿 瘤消除需要的时间。换句话说，就是当治 疗开始之初，在全盆腔照射时给予消除量， 当全盆腔照射结束时，宫颈外形才能得以 恢复。
• 目前有两种方法 • 即腹膜返折阴道延长术 • 乙状结肠阴道延长术，前者较简单，后者
效果好。
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• 陈忠东等报道施行阴道延长术，术后阴道 长度与术前比较无差异性(P＞0.05)，大多 数患者在术后4个月恢复性生活。
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缩小手术范围的尝试
• 传统的宫颈癌手术为广泛性全子宫切除术 加盆腔淋巴结清扫术，其手术危险性高， 术后并发症多。
• 国内：安云婷等报道盆腔淋巴结转移率Ⅰa 期0％，Ⅰb期9.8％，Ⅱa期18.52％，Ⅱb 期57.15％。宫颈鳞癌8.2％，宫颈腺癌 42.27％。
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淋巴结活检术
• 有认为，淋巴清扫术带有相当的盲目性， 没有转移的淋巴组织也一律被清除，而完 全破坏淋巴系统——免疫防线。
• 部分病人在没有发生淋巴结转移的情况下 实施了盆腔淋巴结清扫术，手术造成了血 管和神经损伤、术后粘连、淋巴囊肿等并 发症。
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• 应考虑宫腔治疗对宫旁剂量的影响，即远 离侧剂量降低、移位侧剂量增加。所以， 应仔细分析造成移位的原因，并对体外放 疗剂量加以调整，以弥补对宫旁剂量的影 响。
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宫颈癌放疗中应注重的几个问题
• 注重宫腔、阴道的解剖位置：正常的子宫 宫体前倾，子宫与阴道成一定角度，治疗 时应考虑此因素对剂量及分布的影响。
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• 宫颈锥切术适用于年青未育的宫颈原位癌 患者保留生育功能者。
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• 广泛性子宫颈切除术是近年来提出的对早 期宫颈癌患者保留生育功能的新术式。
14Baidu Nhomakorabea
• 广泛性子宫全切后辅助助孕技术，以体外 人工授精移植至代孕母亲子宫解决生育问 题，目前此法尚存在争议。
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保留生育功能的手术
• 目前尚无统一的指征。 • 一般适用于有强烈生育要求。 • 临床分期为Ⅰa1～Ⅰb1期。 • 病灶直径＜2 cm、浸润深度＜3 mm。 • 无脉管浸润及融合型浸润、行腹腔镜淋巴
• 目前临床上采用缩小手术范围结合放疗的 综合治疗方法。
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• 优点是：①减少根治术中的操作困难，减 少手术后的并发症。②手术可减小肿瘤体 积，有利于放疗；③亚临床病灶及残存肿 瘤可被射线杀死；④不进行淋巴清扫，有 利于维持免疫功能；⑤可减少局部复发。
• 此种尝试适用于临床期别≤Ⅱa期的宫颈癌 患者。
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宫颈癌的手术治疗
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淋巴结活检术
• 对宫颈癌患者是否行盆腔淋巴结清扫术历 来存在争议。
• 临床上多将其常规列入广泛手术范围。
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• 研究显示，宫颈癌的前哨淋巴结活检具有 重要的临床意义，理论上，前哨淋巴结未 发生转移，则其他淋巴结也不存在转移。
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• 国外：Sakuragi等报道宫颈癌盆腔淋巴结转 移率Ⅰb期11.5％，Ⅱa期26.7％，Ⅱb期 39.2％。
保留卵巢功能的手术
• 目前手术方法主要有三种：移植、埋藏和 移位，目的主要避免术后追加放射治疗破 坏卵巢功能。
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• 移位术因未离断原有血供，操作简单易行， 是目前最常用的方法。
• 将一侧或两侧的卵巢保留并移位至同侧的 侧腹壁下，该点距常规盆腔放射照野边缘 有5 cm的安全距离。
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保留卵巢功能的手术适应证
体外照射技术的改进
• 宫颈癌体外照射是为了增加A点以外的宫旁 浸润区和淋巴转移区的剂量，可弥补体腔 内放疗的不足。
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• 一个世纪以来，体外照射治疗机经历了从 常规X线治疗机、同位素钴治疗机到目前多 种加速器的应用三个阶段。
• 由于放射能量的不断增加，也就增加了深 部照射剂量，减少了皮肤剂量，提高了疗 效，减少了副反应。
• 子宫颈癌生存率相对较高，早期患者卵巢 转移率低。
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• 国外：Yamamoto等报道，宫颈鳞癌的卵巢 转移率为0.4%,其他组织学类型的宫颈癌患 者卵巢转移率为8.2%。
• 国内：张美琴等报道，宫颈鳞癌卵巢转移 率为0.8%。
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• 鳞癌不是激素依赖性肿瘤 • 故对年轻妇女不需要切除卵巢
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（VRH），但因当时盆腔淋巴结切除仍需 经腹进行，宫颈癌根治术较少采用Schauta 手术。 • 1991年Querleu等报道了腹腔镜下盆腔淋巴 结切除（LPL），为Schauta手术注入了新 的活力。
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• Roy等比较LPL后经阴道子宫广切与经腹腔 子宫广切（ARH）的效果。两者的手术时 间相似，并发症也很相似，似乎经阴道子 宫广切者的术后发热与感染要少一些。 VRH的优点还有腹部无大创口，术后恢复 快等。
• 腹腔镜手术本身还有一些特有的并发症， 如腹内脏器损伤（膀胱，肠管，甚至大血 管），电灼伤及空气栓塞等。术后远期并 发症还有输尿管狭窄，输尿管瘘，肠梗阻 及肠瘘等。
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• 随着手术技术的提高，这些问题会逐渐减 少。
• 鉴于腹腔镜下宫颈癌手术的大宗病例报道 不多，观察的时间也不够长，特别是有对 比的前瞻性研究较少，因此对其正确与可 靠的评价尚待时日。
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• 随着腹腔镜技术的发展，在腹腔镜下行盆 腔淋巴结切除成为可能。
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腹腔镜盆腔淋巴结切除及阴式子宫广切 （laparoscopic pelvic lymphadenectomy and
vaginal radical hysterectomy） • 1901年Schauta氏首先描述了阴式子宫广切
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• 上世纪50年代中期，能达到更深皮肤下剂 量的高能量设备不断涌现，首先是钴60治 疗仪，随即是直线加速器，70年代CT的出 现，为放射治疗提供了更详细精确的定位
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• 宫颈癌的放射治疗，由宫体腔内镭疗开始 至今已超过一个世纪，目前仍是宫颈癌的 基本治疗方法之一。
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• 自上个世纪60年代开始的体腔内后装技术 使医护人员得到了很好的放射线防护。后 装技术治疗经由以往的手工后装到机械控 制，发展到今天，很多先进的医院已开始 应用计算机控制、带有治疗计划系统的多 功能后装治疗机。
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• 前哨淋巴结的适应症目前多数学者认为临 床分期早、肿瘤直径≤4 cm和无淋巴管堵塞 （包括癌性、炎性、压迫等）者。
• 由于淋巴结位置的不确定性，淋巴结转移 的多方向性和跳跃性，以及检测过程中的 假阴性等问题，使前哨淋巴结在临床应用 上仍有一定的局限性。
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保留生育功能的手术
• 包括： • 宫颈锥切术 • 广泛性子宫颈切除术 • 广泛性子宫全切除后辅助助孕技术。
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• 外照射技术经历了更长时间的发展才趋成 熟。所谓外照射就是放射源位于人体处一 定的距离进行照射。
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• 早期治疗往往是给予一次或几次大剂量外 照射的方法，这种方法常会导致超出正常 组织耐受量的坏死。
• 后来采用分次照射的方法，即将总量分配 在几个星期里给予多次小剂量照射，在没 有正常组织严重损伤下取得了肿瘤治愈。
并发症少。 • 有一定难度，要求术者熟悉盆腔解剖，有
较好的腹式广泛子宫切除及盆腔淋巴结切 除的基础，同时应有配合默契的助手。手 术的平均时间较长。
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• 适应证为 • 临床Ⅱ期以内，无严重心、肺疾患； • 无腹腔镜的禁忌症，如腹膜炎、严重腹腔
粘连及腹裂孔疝等。
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• 腹腔镜手术存在一些不足之处，如腹腔暴 露不如开腹理想；多数报道腹腔镜下宫颈 癌手术较经腹或经阴道手术的时间长，费 用高；也有报道输尿管损伤率较高。