重型颅脑损伤患者气管切开早期采取不同吸痰方式的效果研究_崔君霞

重型颅脑损伤患者气管切开早期，气道呈黏膜高分泌及水肿损伤的病理表现，可使患者呼吸道分泌物增加，咳嗽吞咽功能减弱，痰液及误吸物易在肺内淤积，导致大量细菌定植及繁殖，诱发肺部感染，发生率高达84%［1-2］，直接影响脑组织供氧及患者预后。

在气道管理中，及时、有效清除呼吸道分泌物及误吸物是预防肺部感染的关键。

但临床常规吸痰方式不能有效清除呼吸道深部淤积物，且因其在不可视状态下反复多次进行，可导致气管纤毛流失，造成气管黏膜损伤，增加肺部感染机会。

因此，如何科学实施气管内吸引、有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺损伤及肺部感染，成为提高重型颅脑损伤患者呼吸道管理水平的重要问题。

本研究将纤维支气管镜（Fiberoptic Bronchoscopy，FB）灌洗吸痰与浅部吸痰相结合，并与传统常规吸痰方式相比较，探讨不同吸痰方式对重型颅脑损伤患者气管切开早期肺通气功能及肺部感染的影响，为临床工作提供参考。

1对象与方法
1.1研究对象
选择2012年1～7月我院颅脑创伤中心收治的重型颅脑损伤患者。

纳入标准：①经头颅CT或MRI检查确诊的各种颅脑损伤患者，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Sore，GCS）≤8分。

②入院后均接受规范神经外科治疗，行气管切开治疗。

③年龄≥18岁。

排除标准：①既往患有各类心脏病、严重高血压或慢性肺部疾病者。

②已发生肺部感染者。

③已参加其他实验者，医嘱禁忌者或不愿意参加本研究者。

④气管切开后7d内死亡者。

共选取符合纳入标准的患者70例，按入院顺序编号，并根据随机数字表法分为试验组及对照组，每组患者各35例。

重型颅脑损伤患者气管切开早期采取不同吸痰方式的效果研究
崔君霞金奕于华
【摘要】目的研究不同吸痰方法对重型颅脑损伤患者气管切开早期肺通气功能及肺部感染的影响。

方法采取临床随机对照试验研究，对符合纳入标准的70例重型颅脑损伤患者，按入院顺序编号，并根据随机数字表法，分为两组，每组35例。

试验组在气管切开早期采取纤维支气管镜吸痰与浅部吸痰相结合的优化吸痰法，对照组35例在气管切开早期采取常规吸痰法。

分析两组患者在气管切开早期黏膜出血、肺部感染发生率及血气分析的变化情况。

结果两组患者气管切开早期血气分析结果经重复测量方差分析，试验组动脉血压分压、氧合指数显著高于对照组（P＜0.05），动脉二氧化碳分压显著低于对照组（P＜0.05）。

试验组7例（20.00%）发生黏膜出血，对照组31例（88.57%）发生黏膜出血；试验组11例（31.42%）发生肺部感染，对照组23例（65.71%）发生肺部感染；两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

结论与临床常规吸痰方法相比，采用纤维支气管镜结合浅部吸痰的优化吸痰方式可降低重型颅脑损伤气管切开早期患者肺部感染发生率，维持肺部正常通气功能，提高气道管理水平，改善患者预后。

【关键词】颅脑损伤；吸痰；气管切开术；护理
The effects of different suctioning methods in patients with severe brain injuries at the early stage of tracheotomy/ CUI Jun-xia，JIN Yi，YU Hua
【Abstract】Objective To investigate the impact of different suctioning methods on the pulmonary functions and incidence of pneumonia in patients with severe traumatic brain injuries at the early stage of tracheotomy.Methods Seventy severe brain injuries patients with tracheotomy were randomly divided into two groups，35in each group.The patients in the experi-mental group received bronchoscopy combined with shallow suctioning，while the patients in the control group received con-ventional suctioning.The incidence of pneumonia，airway mucosal hemorrhage，and the results of blood gas analysis were compared between the two groups.Results The results of blood gas analysis showed that the levels of PaO2and PaO2/FiO2in the experimental group were significantly higher than that of the control group（P<0.05），while the level of PaCO2was significantly lower than that of the control group（P<0.05）.The incidence of airway mucosal hemorrhage in the experimental group was sig nificantly lower than that of the control group（20.00%vs.88.57%，P<0.05），the incidence of pneumonia in the experi-mental group was also significantly lower than that of the control group（31.42%vs.65.71%，P<0.05）.Conclusion The bronchoscopy combined with shallow suctioning method can reduce the incidence of pneumonia，maintain the normal pul-monary ventilation functions and improve patient outcomes.
【Key words】Craniocerebral Trama；Suction；Tracheotomy；Nursing Care
※重症护理
DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2013.02.009
作者单位：300193天津市天津中医药大学研究生院
通信作者：金奕，E-mail：jinyi6196@
崔君霞：女，本科（硕士在读），E-mail：cuijunxia88@
2012-07-16收稿
两组一般资料比较见表1，两组间差异无统计学意义。

1.2研究方法
本研究采取临床随机对照试验。

研究周期为气管切开早期即气管切开后7d［3］，气管切开当天即为气管切开后第1天。

患者均接受常规神经外科治疗及护理，均使用BMS型号气管切开套管及Fr12型号吸痰管。

试验前对本研究所涉及到的护理人员进行统一讲解和培训。

试验组采取FB灌洗吸痰与浅部吸痰相结合的方式。

重型颅脑损伤患者行气管切开后，每日进行FB灌洗吸痰1次，其余时间则根据吸痰指征进行浅部吸痰。

吸痰指征：床旁听到或听诊气道有痰鸣音，呼吸音减弱，脉搏加快或减慢，呼吸频率加快或减慢，血压升高或降低，血氧饱和度突然下降。

浅部吸痰时，将吸痰管深入气道超过气管套管头端1～2cm，作为吸痰管插入深度。

对于气管切开患者吸痰管进入气道的深度为12～13cm。

吸痰前给予高浓度氧吸入2min，每次吸痰持续时间小于15s，吸痰过程遵守无菌原则，此操作由患者责任护士进行。

FB灌洗吸痰的具体操作方法为：应用FB（Olympus CLE-10型）经气管套管吸痰。

此项操作经医院伦理委员会批准且在操作前常规签署有创检查诊疗同意书，取得患者家属同意，由我科两名经专业培训且工作时间超过5年的专业护理人员完成。

操作前后给予高浓度氧气吸入10min，置镜前常规气管内滴入2%利多卡因2～3ml，FB经气管套管进入后分左右两侧支气管进行吸痰，痰液黏稠或痰痂形成不易吸出时，局部进行支气管灌洗，每次5～10ml，反复灌洗，灌洗总量小于100ml，直至吸尽痰液。

操作过程中进行持续心电监测，如血氧饱和度≤85%，则暂停操作，给予高浓度氧气吸入，待恢复至95%以上，再进行操作；操作持续时间均不超过15min；操作过程中保持床头抬高30～45°，以利于脑脊液及静脉回流［4-5］。

对照组采用常规吸痰方法，根据患者气道分泌物的多少，在充分气道湿化及适当的胸部体疗后及时吸痰，将吸痰管插入气道遇到阻力后再上提1～2cm作为吸痰管进入气道的深度指标。

一般吸痰管遇到阻力时插入深度为15~23cm。

吸痰指征同试验组。

吸痰前给予高流量氧气吸入2min，每次吸痰持续时间小于15s，吸痰过程严格遵守无菌原则，此操作由患者责任护士进行。

1.3观察指标
1.3.1血气分析
气管切开前行血气分析以获取基线资料，而后分别于气管切开后第2、3、5、7天，每12h行血气分析1次，取其平均值为当日患者血气结果。

血气分析由研究者根据医嘱采集动脉血，采血后在5min内应用全自动血气分析仪（GEM premier）进行测量。

本研究观察的血气分析指标包括：动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）。

1.3.2并发症发生率
本研究主要观察气管切开早期气道黏膜出血及肺部感染的发生情况。

①气道黏膜出血为本研究判断气道黏膜损伤的指标，并以人工气道建立1d后吸痰时发现痰中带血或血痰为判断标准。

②肺部感染由医师根据肺部感染诊断标准，判断气管切开后7d内肺部感染发生情况。

具体诊断标准：患者出现咳嗽、痰黏稠、肺部湿啰音，并有下列情况之一：发热；白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高；X线显示肺部有炎性浸润性病变。

1.4统计学方法
采用SPSS17.0建立数据库进行统计分析，实验结果以x±s 表示，操作前后数据比较采用重复测量方差分析及t检验；计数资料采用卡方检验。

以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1两组不同时间血气分析结果比较（表2）
2.2两组并发症发生情况的比较
两组患者黏膜出血的发生率分别为：试验组20.00%（7/35），对照组88.57%（31/35）。

两组差异有统计学意义（χ2= 33.15，P＜0.05）。

表1两组一般情况比较（x±s）
项目
性别（例）
男
女
年龄（岁）
GCS评分
气管切开时间（d）
血气指标
PaO2（mmHg）
PaCO2（mmHg）
PaO2/FiO2
试验组（n=35）
29
6
44.45±12.42
6.05±1.83
1.48±0.88
61.98±9.90
52.08±9.71
171.32±32.68
对照组（n=35）
27
8
45.82±14.07
6.14±1.51
1.54±0.74
57.92±8.33
53.55±7.40
159.15±22.78
统计值
0.351）
0.382）
0.212）
0.892）
1.852）
0.702）
1.082）
P值
0.76
0.70
0.83
0.37
0.06
0.48
0.07 1）为χ2值；2）为t值；1mmHg=0.133kPa
表2两组不同时间血气分析结果比较（x±s）
项目PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）PaO2/FiO2
组别
试验组
对照组
试验组
对照组
试验组
对照组
第1天
61.98±9.90
57.92±8.33
52.08±9.71
53.55±7.40
171.32±32.68
159.15±22.78
第2天
130.04±37.39
97.35±18.74
36.61±5.92
39.82±5.36
360.62±115.57
270.00±62.91
第3天
109.00±37.09
87.87±21.89
37.97±8.81
39.57±5.93
303.55±113.42
257.31±89.56
第5天
110.11±26.48
89.37±21.25
38.81±5.15
39.37±6.00
306.15±85.80
247.19±75.25
第7天
107.78±32.69
98.71±28.70
37.45±4.93
41.54±6.99
320.65±111.49
271.72±80.37
F时间
59.021）
60.461）
74.451）
F分组
19.001）
9.051）
10.101）
F交互
4.442）
0.79
4.261）
1）P＜0.01；2）P＜0.05
两组肺部感染发生率分别为：试验组31.42%（11/35），对照组65.71%（23/35）。

两组差异有统计学意义（χ2=8.23，P＜0.05）。

3讨论
3.1重型颅脑损伤患者有效吸痰的重要性
重型颅脑损伤患者气管切开早期，多伴意识障碍、昏迷，痰液及误吸物较多且易在呼吸道深部坠积，诱发气道阻塞及肺部感染。

美国呼吸治疗协会（American Association for Respiratory Care，AARC）［6］指出，预防肺部感染、维持呼吸道通畅的一项重要措施就是有效吸痰。

通过有效吸痰可将呼吸道分泌物、血液、误吸物及时吸出，保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能，减少病原菌定植，是颅脑外伤后呼吸道管理的重要措施。

但临床不恰当的吸痰方式不仅不能有效清除气管及深部支气管坠积物，还会对呼吸道黏膜造成损伤，包括充血、水肿、纤毛丢失、黏膜出血及肉芽形成等，从而增加肺部气体交换障碍及肺感染的机会［7］，未能达到有效吸痰的目的。

因此，有效吸痰方式的选择对于此类患者十分重要。

3.2FB结合浅部吸痰可有效改善患者血气状况
重型颅脑损伤后存在周围性通气障碍是此类患者高致残、致死率的主要原因之一［8］。

所以，对于此类患者，良好的肺部呼吸功能是其预后的重要影响因素。

其中PaO2可有效判断患者有无缺氧及其严重程度，是呼吸系统的重要生理参数。

而过高的PaCO2不仅可导致酸中毒，还可扩张脑微血管，过度充血，引起再灌注损伤，导致脑水肿及颅内高压的发生。

且研究［9］认为，PaO2/FiO2是脑氧改变的决定性因素，每升高50个百分点，脑氧升高8个百分点。

所以，本研究将此三者作为血气分析的主要观察指标。

由表2可见，两组患者不同时间血气分析结果差异具有统计学意义，试验组PaO2、PaO2/FiO2显著高于对照组（P＜0.05），PaCO2显著低于对照组（P＜0.05）。

由于呼吸系统的解剖结构，常规吸痰不能进入到肺段及以下支气管，仅达到两肺痰液“减少”，气管较“干净”的假象［7］，未能彻底解除气道阻塞。

而FB结合浅部吸痰则可有效清除气管及支气管分泌物，降低呼吸道阻力，防止呼吸道异物聚集，促进肺泡扩张，改善通气/血流比例及肺泡摄氧能力，有效提高PaO2及PaO2/FiO2、降低PaCO2，利于改善脑氧代谢及脑血管通透性，缓解脑水肿，降低颅内压。

3.3FB结合浅部吸痰可有效预防气道黏膜出血及肺部感染的发生
呼吸道有复杂而完善的防御系统，气管黏膜形成了人体呼吸道的天然屏障。

而反复不合理的气道内吸引，则可导致气道黏膜的损害，屏障作用减弱。

本研究显示，试验组气道黏膜出血的发生率低于对照组，这提示常规吸痰方式对气道黏膜的影响较大。

这是由于常规吸痰方式是在不可视状态下进行，吸痰管触及气管隆突或气管黏膜后再进行吸引，可造成气道黏膜的损害，且因常规吸痰时吸痰管进入深部气道，引起患者的刺激性呛咳，导致呼吸道压力及气管套管活动增加，进而造成黏膜损伤、出血［10］，使呼吸道致病菌或其他病原菌得以黏附、繁殖，增加肺部感染机会，严重影响患者预后。

这与Efrati等［7］的研究结果一致。

而使用FB灌洗结合浅部吸痰法时，能够通过FB直视肺叶、支气管，有效吸除深部分泌物及误吸物，减少气道内炎症细胞，防止炎性代谢物及毒素的吸收；浅部吸痰又可有效降低常规吸痰对黏膜的损伤，维持了气道黏液纤毛清除功能及气道黏膜的正常防御功能。

因而FB 结合浅部吸痰法对降低肺部感染发生率的效果显著优于常规吸痰法，进而可以减少由肺部感染引起的呼吸功能紊乱、重要组织脏器功能损害、中毒症状等对脑组织的继发性损伤，改善患者预后。

4结论
本研究通过比较两种吸痰方式对重型颅脑损伤气管切开早期患者呼吸系统的影响，认为FB结合浅部吸痰的优化吸痰方式可有效维持肺通气、换气功能，控制肺部感染，改善患者预后，是提高此类患者呼吸道管理水平的较好选择。

但本研究未对患者远期神经功能恢复及总住院时长、住院费用进行连续观察与分析，这些可为今后深入研究的方向之一。

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（本文编辑王红丽）。