8.1术后镇痛慢性疼痛癌性疼痛诊疗规范及流程

8.1术后镇痛慢性疼痛癌性疼痛诊疗规范及流程

术后镇痛

规范术后镇痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，逐步实现无痛化医院水平，改善术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，

术后镇痛的基本原则

1、术后镇痛需因人而异的选择镇痛方案。

2、确定疼痛的强度，采用相应的镇痛方法。

3、应有专人或实施术后镇痛的麻醉医师进行随访。

4、术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。

5、对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估。

6、根据评估的结果，及时调整镇痛方案、药物剂量、确保镇痛效果。

7、预防和处理相关并发症。

具体内容：1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。

2、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。

3、术后镇痛要加强监护和巡视，每24小时至少巡视2-3次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、相关副作用、查看硬膜外穿刺点等.对存在的问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。

4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量、锁定时间、持续给药速度、最大给药量。

5、术后镇痛应做到①将副作用减到最少；②预防并发症；③用药个体化；

④保证病人镇痛满意。

6、应告知手术医师或值班护士，病人及其家属，遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理：①镇痛效果不满意；②输注管道及输注泵故障，③皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，④麻醉恢复后再次出现运动阻滞。⑤病

人进行性嗜睡，难以唤醒，⑥供氧时S

p O

2

＜90%，不供氧时S

p

O

2

＜85%；呼吸频

率＜10次/分。

7、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评定小组，负责对本科室术后镇痛效果工作进行定期评定，每月一次，内容有分析、评价、总结及改进措施。

术后镇痛评估

一、术后疼痛评估

手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。疼痛评估是术后疼痛有效管理的重要环节。

（一）疼痛强度评分法

1、视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, VAS)

一条长100mm 的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。

2、数字等级评定量表(Numerical Rating Scale, NRS)

用0～10 数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4 ~ 7 为中度痛，7 以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。

无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛

3、语言等级评定量表（Verbal Rating Scale, VRS）

将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛

4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）

由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者。

0 2 4 6 8 10

无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛

二、镇痛目标

疼痛管理的目标是要达到：①最大程度的镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。②最小的不良反应（无难以耐受的副作用）。③最佳的躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛）。④最好的生活质量和病人满意度。

三、镇痛药物

一、非甾体类抗炎药

非选择性NSAID

5和选择性COX

2

抑制剂，原则上所有NSAID

5

药物均可用于口

服患者术后轻——中段疼痛的镇痛。主要口服药是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺西康、塞来昔布，注射药物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠、环氯化酶抑制剂均有“封顶”效应，不应超量给药。

用于术后镇痛的主要指征是：

①中小手术后的镇痛

②大手术与阿片类药物或曲马多联合。

二、曲马多

为中枢镇痛药，与NSAID

s

合用有效应协同作用。

三、阿片类镇痛药

吗啡、芬太尼、舒芬太尼

四、局部麻醉药：常用局麻药有：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、氯普鲁卡因。

四、术后镇痛治疗方法的选择

术后镇痛的方式包括不同途径给予镇痛药、口服、静脉、肌肉、皮下、区域神经阻滞、硬膜外腔；患者自控镇痛（PCA），采用物理疗法、电刺激及心理治疗等技术，不同方法的多模式镇痛。

患者自控镇痛（PCA）

一、采用PCA时，当阿片类药物的血药浓度小于最低有效浓度（MEAC）时患者即可自行给药进行镇痛，PCA给药系统可有效地减少不同患者个体之间药代动力学和药效动力学的波动，防止药物过量。

不适合使用PCA镇痛患者：年纪过大或过小，精神异常、无法控制按钮以及不愿意接受PCA的患者。

应在术前告知患者PCA的使用方法及注意事项，让患者清楚自己在镇痛治疗中的作用，如：如实汇报疼痛情况及自己给药。

二、PCA技术参数

包括负荷剂量、单次给药剂量。锁定时间，最大给药剂量以及连续背景输注量。

1.负荷剂量：给予负荷剂量者旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即最低有

效镇痛浓度，使患者的疼痛迅速缓解。

2.单次给药剂量：术后患者每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量。单次给药剂量

过大或过小有可能导致并发症，镇痛效果欠佳，如患者积极按压PCA

泵给药仍有镇痛不完全，应将剂量增加25%~50%，如果患者出现过

度镇静，则应将剂量减少25%~50%。

3.锁定时间：术后该段时间内PCA装置对患者再次给药的指令不作反应，锁定

时间可以防止患者在前一次给药完全起效之前再次给药，保证PCA

安全用药。

4.最大给药剂量：最大给药剂量是PCA装置在单位时间内给药剂量限定参数，

是PCA装置的另一保护性措施。

5.连续背景输注给药：连续背景输注给药，可减少患者的PCA给药次数，降低

镇痛药物的最高血药浓度，减少副作用，改善镇痛效果。

三、PCA的分类

PCA依其给药途径和参数设定的不同，可分为静脉PCA（PCVA）、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA（PCSA）和区域神经PCA（PCNA）。