icu评估量表参考

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指标
一、Braden Scale 压疮评分表
描述
分数 未观察到肌肉紧张
放松：0 分 二、 Richmond 躁动 - 镇静等级 (RASS) 标 1.面部表情 表现为皱眉，面部肌肉紧张 紧张：1 分
出现以上所有表情并双眼紧闭
安静，无运动（不一定表示无疼痛）
痛苦貌：2 分
无活动：0 分 准 三、 CAM-ICU 意识评 运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力
保护性：1 分 估
2.身体运动
拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻 击工作人员
焦躁不安：2 分
被动运动时无阻力
放松：0 分 四、疼痛评估量表
3.四肢肌肉紧张度
被动运动时有阻力
紧张僵硬：1 分
被动运动时阻力非常大，无法完成动作
人机同步（针对气管插管）
呼吸机无报警，机械通气易
呼吸机报警可自动停止
人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁
发声（针对无气管插管）
没有声音或说话时音调正常
叹气或呻吟
哭泣或呜咽
（三）术后疼痛评分法
注：镇痛效果观察：0-1分为优，2分为良，3分为有效，4分为无效
（四）疼痛行为列表（ BPS 评分）
五、格拉斯哥昏迷量表（ GCS ）
非常紧张僵硬：2 分
呼吸机耐受：0 分 咳嗽单可耐受：1 分 呼吸机对抗：2 分 说话语调正常：0 分
叹气或呻吟：1 分
哭泣或呜咽：2 分
(一)面部表情评分法（FRS ）
斜线阴影标示疼痛部位
（二）非语言疼痛评估表（重症监护室患者疼痛评估表 COPT ）
分值 描 述
0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛
2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛
3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受
项
目 睁眼反应
运动反应
试 验
自发
言语刺激
疼痛刺激
疼痛刺激
口令
疼痛刺激
疼痛刺激
疼痛刺激
患者反应
自己睁眼
大声向患者提问时患者睁眼
捏患者时能睁眼
捏患者时不睁眼
能执行简单命令
捏痛时患者拨开医生的手
捏痛时患者撤出被捏的手
捏痛时患者身体呈去皮质强直
评 分
4
3
2
1
6
5
4
3
实得分
4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受
分值 描 述
面部表情 1 放松
2 部分紧张
3 完全紧张
4 扭曲
上肢运动 1 无活动
2 部分弯曲
3 手指、上肢完全弯曲
4 完全回缩
（上肢屈曲、内收内旋；下肢
伸直，内收内旋，踝折屈曲）
疼痛刺激
捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋；
腕指屈曲，下肢去皮质强直同）
2
通气依从性 1 完全能耐受 （插管患者） 2 呛咳，大部分时候能耐受
3 对抗呼吸肌
4 不能控制通气
言语反应
疼痛刺激
言语 捏痛时患者毫无反应
能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月 1
5
发声 1 无疼痛相关发声
（非插管） 2 呻吟≤3 次/min 且每次持续≤3s
3 呻吟＞3 次/min 或每次持续＞3s 4
咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱
怨
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0 无痛
1-3 轻度疼痛（睡眠不受影响） 4-6 中度疼痛（睡眠受影响）
7-10 重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质
刀割痛酸胀痛
闷胀痛
撕扯痛 压榨痛 牵拉痛 烧灼痛 □针刺痛 电击痛 切割痛 暴裂痛 绞痛 □其他________________________
伴随症状恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
言语言语言语言语
言语错乱，定向障碍
说话能被理解，但无意义
发出声音但不能被理解
不发声
4
3
2
1
六、住院患者跌倒/坠床危险因子评估表
坠床、跌倒的危险因子评估：
总分
轻型：ＧＣＳ13~15分，意识障碍小于20min;中型：ＧＣＳ9~12分，意识障碍20min~6h;重型：ＧＣＳ3~8分，昏迷大于6h
七、右美宁镇静方案□1.最近一年曾有不明原因跌倒经验（1分）
□2.意识障碍（1分）
□3.视力障碍（1分）
□4.活动障碍、肢体偏瘫（3分）
□5.年龄≥65岁（1分）
□6.体能虚弱（3分）
□7.头晕、眩晕、体位性低血压（2分）
□8.服用影响意识或活动的药物（1分）：
□散瞳剂□镇静安眠剂
□降压利尿剂□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂
□9.住院中无家人或其他人陪伴（1分）
□10.静脉输液治疗（1分）
目前评估得分：分
备注：1、年龄≥65岁以上、临床有跌倒危险的患者入院时评估。

2、病情变化或使用易致跌倒药物（镇静剂、降压药、麻醉镇痛药等）须评估。

3、≥4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次。

2013年美国IPAD指南
1：我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）
2：对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B) 3：若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。