64例非结核分枝杆菌对二线抗痨药的耐药性分析

３ ４ ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
北方药学 ２ ０ １ ３年第 １ Ｏ卷第 １ ｌ 期
６ ４例非 结核分 枝杆 菌对二线抗痨 药 的耐药性分 析
王 存 焦 同 Ｉ （ 陕西省结核病防治院 两安 ７ １ ０ １ ０ ０ ）
摘要 ： 目的 ： 观 察 分析 非 结核 分枝 杆 菌 的耐 药情 况。方 法 ： 收集 ２ ０ １ ２年 １ ０月一 ２ ０ １ ３年 ４月 陕 西 省 结核 病 院疾 Ｂ ａ ｃ ｔ ｅ ｅ ９ ６ ０培 养 阳 性． 菌型 鉴 定 为非 结 核 分枝 杆 菌 的 菌株 对二 线抗 结核 药耐 药性 情 况 。结果 ： 非 结核 分枝 杆 菌 ６ ４例 占痰 培 养 阳性 ９ １ ４例 的 ７ ． ０ ％。 耐 药菌 ６ ２株 ， 总体耐药率 ９ ６ ． ８ ％。耐 药 次序 为对 氨 基 水 杨 酸 、 卷曲霉素、 阿米 卡 星 、 莫 西 沙星 、 左氧氟沙星、 丙硫 异 烟胺 。耐 ６种 药 ４株 （ ６ ． ２ ５ ％） ， 耐 ５种 药 ８株 （ １ ２ ． ５ ％） ， 耐 ４种 药 ２ ３株 （ ３ ５ ． ９ ％） ， 耐３ 种药２ ２株 （ ３ ４ ． ３ ％） 。结论 ： Ｎ Ｔ Ｍ 耐 药率 高 ， 应 对 可疑 Ｎ Ｔ Ｍ 肺 病 及 早 做 茵型 鉴 定 及 药 物敏 感 性 测 定， 根 据 药敏 制 定合 理 的 治 疗 方案 ， 研究抗 Ｎ Ｔ Ｍ 新 药是 目前 的 迫切 需要 。 关键词 ： 非 结核 分枝 杆 菌 肺 结 核 抗 结 核 药 耐 药性 中 图分 类 号 ： Ｒ ４ ４ ６ ． ５ 文 献标 识码 ： Ｂ 文章 编 号 ： １ ６ ７ ２ — ８ ３ ５ １ （ ２ ０ １ ３） １ １ — ０ ０ ３ ４ — ０ ２
近 年来 ， 结核病 的发病率 有上升趋 势 ， 难治 、 耐 药性结 核 染 ， 为条件致病菌 。 Ｎ Ｔ Ｍ肺病临床表现及辅助检查与肺结核难 有 所增加 ， 在难 治 、 耐药 的病 人 中 ， 有部分 是非结 核分枝杆 菌 以鉴别 口 ｌ ， 在难治结核病患者中 ， Ｎ Ｔ Ｍ感染已引起广泛关注 ， 其 （ Ｎ Ｔ Ｍ） 引起 的非结核分枝杆菌肺病 ， 但常被人们忽视 。随着非 临床症状酷 似结 核病 ， 呈反 复咳嗽 、 发热 、 咳血 、 痰涂片镜检抗 结核分枝杆菌可致病报道 的增加 ，越来 越多地引起 临床对非 酸杆菌部分 病例阳性 ， 一线抗结 核药治疗效果差或 无效 ， 痰 菌 结核分枝杆菌培养 和 Ｎ Ｔ Ｍ菌型鉴定 的重视 ，对 Ｎ Ｔ Ｍ 致病性 持续 阳性 。目前周内大多数实验室尚未将菌型鉴定列为常规 ， 和耐药性认识逐渐深入 ， 但大多数 Ｎ Ｔ Ｍ 对常用 的抗结 核药耐 将 Ｎ Ｔ Ｍ肺病误认为肺结核 ，以及滥用抗结核药致耐药性 增加 药严重 ， 常导致治疗失败 。为 了解 Ｎ Ｔ Ｍ 对常用抗 结核药 的耐 的现象不可避免 。Ｎ Ｔ Ｍ病发病率增加原 因不 明， 可能与实验室 药情况 ， 我们对陕西省结核病院 ２ ０ １ ２ 年 １ ０月～ ２ ０ １ ３年 ４月分 培养技术与方法的改进 、 对Ｎ Ｔ Ｍ病认识 的提高 、 人 口老龄化 、 离鉴定 的 ６ ４株 Ｎ Ｔ Ｍ 的药敏结果进行分析报道 。 免疫抑制人群增多以及环境暴露增加等均有一定的关联Ｉ ５ １ 。 １资 料 与 方 法 Ｎ Ｔ Ｍ 对 大 多数 抗 结 核 药 耐 药 ，常 用 抗 结 核 药 治 疗 效 果 不 １ ． １ 临床 资料 ： ６ ４例患 者中 ， 男性 ４ １ 例， 女性 ２ ３例 ， 年龄 １ ８ ～ 佳， 且无 高效 的抗 Ｎ Ｔ Ｍ药物 。本调查 耐药菌 ６ ２株 ， 总体耐药 ７ ４岁 ， 平均年龄 ４ ２岁 ， 其中初治 ４ ０例 ， 复治 ２ ４例。 率９ ６ ． ８ ％， 耐 ３种和 ４种 药物高 达 ３ ４ ． ３ ％、 ３ ５ ． ９ ％， 与 陈华 等报 １ ． ２接种培养与药敏测定方法 ：采用 Ｂ Ａ Ｃ Ｔ Ｅ Ｃ ９ ６ ０系统常规方 道 １ ８ ９例 Ｎ Ｔ Ｍ对 目前 的一 、 二线 抗结核 药多数 耐药 ， 对 克拉 法做快 速培养 ， 严格按 照操作规 范操 作 ， 阳性 培养管取 后涂 霉素敏感率 ８ ９ ． ９ ５ ％Ｌ ６ １ 和刘 一典等报道 Ｎ Ｔ Ｍ耐药率 高 、 耐多种 片染 色 和 菌 型 鉴 定 ，菌 型 鉴 定 及 非 结 核 分 枝 杆 菌 药 敏 罗 氏 培 药 菌 株 多 、对 一 线 和二 线 抗 结 核 药 耐 药 无 明显 差 别 ，卷 曲霉 养 基购 白珠海 贝索生物技术有 限公 司 。对硝基 苯 甲酸 （ Ｐ Ｎ Ｂ ） 素、 阿米 卡星 、 左氧 氟沙 星耐药接近异炯肼和链霉素［ ７ １ 较符 合。 （ ＋ ） 、 ２ － 羧酸酮（ Ｔ Ｃ Ｈ） （ ＋ ） 判为 Ｎ Ｔ Ｍ。 耐药性检测 ： 按《 结核病诊 应尽可能开展菌 型鉴定 和药敏试 验 ， 将Ｎ Ｔ Ｍ肺病 和肺结核用 断细菌检验规程 》 分别进行 阿米卡星 （ Ａ Ｋ） 、 卷 曲霉 素 （ Ｃ Ｐ Ｍ） 、 细菌学方法鉴别。传统 Ｎ Ｔ Ｍ菌种鉴定方法烦琐 ， 且耗时较长 ， 对氨基水杨 酸（ Ｐ Ａ Ｓ ） 、 莫 西沙星（ ＭＦ Ｘ） 、 左氧 氟沙星 （ Ｌ Ｆ Ｘ） 、 丙 目前新 的分子生物学方 法有 高效液相色谱法 、Ｉ １ ＇ ｒ 啶酯标记 的 硫 异烟 胺 （ Ｔ Ｈ１ ３ ２ １ ） 药敏试 验 ， 其 中 ＡＫ含 药 量 ３ ０ １ ｘ ｇ ／ ｍ ｌ 、 Ｃ Ｐ Ｍ Ｄ Ｎ Ａ探针 、 Ｐ Ｃ Ｒ一 限制性 片段 多态性 分 析 、 Ｄ Ａ Ｎ 测 序 技 术 和 含药量 ４ ０ １ ｘ ｇ ／ ｍ ｌ 、 Ｐ Ａ Ｓ含药量 １ ｕ ｇ ／ ｍ ｌ 、 Ｌ Ｆ Ｘ含药量 ２ ｇ ／ ｍ ｌ 、 ＭＦ Ｘ Ｄ Ａ Ｎ焦磷酸测序技术ｌ ５ ｊ 。鸟一 胞 内分枝杆菌复合体（ ＭＡ Ｃ） 是最 含药量 ２ ￣ １ ｇ ／ ｍ ｌ 、 Ｔ ＨＩ ３ ２ １ 含 药量 ４ ０ １ ￣ ｇ ／ ｍ ｌ 。细菌悬液 １ ０ 倍 稀释 常见 的致病性 Ｎ Ｔ Ｍ菌株 ， 同内临床分离菌株显示 以 ＭＡ Ｃ、 龟一 至 １ ０ ～ ２ ｍｇ ／ ｍ ｌ ， 以无菌吸管准 确吸取菌液 ０ ． １ ｍ １ 分别接种 含药 脓肿 分枝杆菌 、 瘰疬 分枝杆 菌 、 偶 然分枝 杆菌 、 戈登分 枝杆 菌 培养基 和对 照培养基斜 面上 ， 每管接种 菌量 为 １ ０ ～ ３ ｍｇ ， 置 ３ ７ 为主 。 Ｎ Ｔ Ｍ细胞表面 的高疏水性及细胞壁通透屏障是其 广泛 摄氏度培养 ， ４周后 观察结果 ｌ 】 １ 。 耐药 的生理基础 ， 是有效化疗 的障碍 。为了克服药物进入细胞 ２结 果 屏 障 ，主张应 用破 坏细胞壁的药物如 乙胺 丁醇 与作用机制 不 ２ ． １ 病原 菌分 布 ： Ｎ Ｔ Ｍ６ ４例 占结核菌培 养阳性 ９ １ ４例 的 ７ ． ０ ％， 同的其他药物如链霉素 、 利福平 、 环丙沙星等联用Ｉ ９ １ 。多主张以 因条件限制 ， 未能进行菌种鉴定。 Ｎ Ｔ Ｍ分离 阳性率较文献报道 ４ ～ ５种药物联合治疗 ，但 目前对 Ｎ Ｔ Ｍ病 的合理化疗 和疗 程还 稍低 ， 据第 四次全 Ｉ 习结核病流行学调查 ， ２ ０ ０ ０年非结核分枝杆 没有一致标准 ， 多在抗 酸杆菌转 阴后治疗 １ ８ ２ ４个 月 ， 至少 １ ２ 菌 占分 离株 的 １ １ ％， 较 １ ９ ９ ０年 的 ４ ． ９ ％明显增 加日 。提示应该 个 月 ， 不同菌群 生物学特 性 、 药敏性不 同 ， 故趋 向于个体化联 提 高检 测技术 ， 严 格操作规程 ， 控 制细菌接 种量 、 细菌菌 龄等 用药 物治疗 ， 以利用药 物杀 菌活性相加或协 同， 克服 自然 耐药 因素 ， 提 醒临床警惕 Ｎ Ｔ Ｍ 的鉴 别诊断 ， 防止痰结 核分枝 菌培 性 ， 因此根据菌种采用 不同的治疗方案ｆ ９ １ 。大环 内酯类是 治疗 养 阳性 漏 作 菌 型 鉴 定 。 Ｍ Ａ Ｃ疗 效 确 切 的 唯 一 抗 菌 药 物 ， 因 此 治 疗 ＭＡ Ｃ的 基 础 药 物 必 ２ ． ２药敏试验结果 ： ６ ４例 Ｎ Ｔ Ｍ 中， ２例对 ６种抗结 核药敏感（ ２ ／ 须包括克拉霉素或阿奇霉素［ ５ １ 。 ６ ４、 ３ ． １ ２ ％） 、 ６ ２例对 ６ 种抗结核药有不 同程度 的耐药 ，耐药率 近年来 ， 出现一些抗结核新药 ， 其 中一些对 Ｎ Ｔ Ｍ有效 ， 如利 为９ ６ ． ８ ％ Ａ Ｋ耐药 ３ ６例 （ ５ ６ ． ２ ％） ， Ｃ Ｐ Ｍ耐 药 ４ ２例 （ ６ ５ ． ６ ％） ， 福布丁 、 多西环素 、 亚胺培南／ 西司他丁 、 录法齐明等， 临床 医师应 Ｐ Ａ Ｓ耐药 ４ ４例 （ ６ ８ ． ７ ％） ， ＭＦ Ｘ耐药 ３ ０例 （ ４ ６ ． ８ ％） ， Ｌ Ｆ Ｘ耐药 充分认识并警 惕Ｎ Ｔ Ｍ， 特别是对病情复发、 长期涂阳或难 治性患 ２ ９例 （ ４ ５ ． ３ ％） ， Ｔ Ｈ１ ３ ２ １耐药 ２ ８例 （ ４ ３ ． ７ ％） ，耐药 次序为对 者， 分枝杆菌培养和菌型鉴定及药敏试验是非常必要的。