2023年麻醉学之肝素与硬膜外麻醉解析
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• 在下述情况中应小心使用本品，肝脏功能不全者，
有消化道溃疡史或有出血倾向的器官损伤史，出 血性脑卒中，难以控制的严重动脉高压史，糖尿 病性视网膜病变，近期接受神经或眼科手术和蛛 网膜下腔／硬膜外麻醉。
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
• 肝素
•
体内天然存在的肝素是一种糖蛋白，以共价键形式与
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
• 肝素
• 正在应用肝素抗凝的患者择期手术，肝素应用到手术当日
晨(麻醉前4h)停药，全麻或椎管内阻滞均是安全的。未停 用肝素的急诊手术应用椎管内阻滞有争议，主要是由于考 虑到肝素可能会增加创口、蛛网膜下腔或硬膜外腔出血的 风险。有一组报告847例应用肝素治疗，维持其凝血时间 为正常的两倍，临床上未发现任何血肿的病例。Kassis等 在对50例择期普通腹部外科手术的患者皮下注射小剂量肝 素5000U，于注射前、注药后2h和4h抽取静脉血测定活化 的部分凝血时间(APTT)和肝素浓度，发现肝素浓度均小于 0．2U／ml，故推测应用低剂量(小于或等于5000U)肝素 后2h行硬膜外腔阻滞是安全的。
• 血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉； • 应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方
可进行椎管内麻醉；
• 椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗； • 椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方
可应用肝素；
• 椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应
停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。
美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻 醉操作指南：
• 应用华法令的病人应在停药后5-7天，
应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷 病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。
• 凝血功能检查指标：INR（国际标准化
比率）<1.4，PT（部份凝血酶原时间） >50%时可实施椎管内麻醉。
美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻 醉操作指南：
2023年麻醉学之肝 素与硬膜外麻醉解析
低分子量肝素钠注射液
• 药理毒理】 • 低分子量肝素钠具有抗Xa活性，药效学研
究表明其可抑制体内、体外血栓和动静脉 血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维 蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用 时，出血的可能性较小。
【药代动力学】
• 药代动力学参数源于对血浆中抗Xa因子活
核心蛋白的丝氨酸残基结合，属多糖类家族，分子量差异
较大。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶特异地结合，使抗
凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相 关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子Ia(凝血酶)、 IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，而产生抗凝作用。 其半衰期因剂量而异，个体差异较大，如果注射肝素剂量 从25U/kg增加到400U/kg，则半衰期由30min增加到 150min，平均大约60min。
•
单次蛛网膜下腔阻滞比单次硬膜外腔阻滞安全，单次
硬膜外比连续硬膜外阻滞安全。穿刺、置管过程中出血、
合并应用阿司匹林及1h内肝素化的患者出血的危险性增加。
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
• 低分子肝素(LMWH) • 低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，也是依赖
抗凝血酶的凝血酶抑制剂，通过分子中特异的戊聚糖序列 与抗凝血酶分子中赖氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝 血因子而产生抗凝作用。一般采用皮下注射，吸收较完全， 生物利用度90％(肝素30％)半衰期2-6h，经肾脏排除。但 其抗凝作用与肝素比较，特点是：(1)抗Xa增强，抗IIa作 用弱，因而临床常规皮下应用中无需监测，出血合并症减 少；(2)在体内不易被血浆蛋白等清除,作用时间长；(3)对 血小板功能和数量影响小，很少引起血小板减少症 (4)使 用方便，生物利用度高，生物半衰期延长，抗凝效果呈明 显的剂量关系。因此在临床治疗和预防心脑血管疾病中得 到广泛应用，接受LMWH的患者手术时选择何种麻醉方法 和术后镇痛技术应引起麻醉科医生高度重视。
• 口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，
可实施椎管内麻醉。
• 上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况，
如果怀疑有硬膜外血肿的可能，应尽早进行CT或 核磁共振等影象检查，一旦证明有硬膜外血肿， 应尽早进行外科干预，防止发生严重不良预后。
谢谢大家
椎管内血肿的报道。
【禁忌】
• ·有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的患者(见“注意事
项”)。
• ·发生或有倾g~~-qk血障碍有关的出血，与肝素无关的消耗性凝血病
除外。
• ·有出血危险的器官损伤(消化性溃疡、视网膜病变、出血综合征、出
血性脑血管意外等)。
• ·急性感染性心内膜炎(心内膜炎)，心脏瓣膜置换术所致的感染除外。 • ·对肝素及低分子量肝素过敏。 • ·患有严重的肾病的胰腺病变、严重高血压、严重颅脑损伤的患者和
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
•
由于患者术前接受LMWH治疗，可改变患者的凝血功
能，考虑到LMWH半衰期2-6h，注射后其抗Xa活性12h降
到峰值的50％，因此椎管内穿刺应在上次应用LMWH后
10-12h，术中LMWH的应用最好在麻醉穿刺置管操作后至
少2h，穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，手术后LMWH
术后期患者。
• ·正在使用维生素K拮抗剂治疗者。 • 相对禁忌症：与氯苄噻唑啶、水杨酸酯或非甾体抗炎药、抗血小板药
物(潘生丁、苯磺唑酮等)联合使用。
【注意事项】
• 特别警告： • 禁止肌肉注射。 • 远离儿童放置。 • 由于分子量不同，抗Xa活性及剂量不同，不同的低分子量
肝素不可互相替代使用。应特别注意并遵守相应产品的使 用方法。当有肝素诱导的血小板减少症病史的患者使用本 品时，应特别小心。
• 蛛网膜下腔／硬膜外麻醉： • 与其他抗凝剂相同，在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉中，同时
使用低分子量肝素，极少有椎管内血肿导致长期或永久性 瘫痪的报道。当术后保留硬膜外导管时，可能增大出现上 述症状的危险。须进行神经学监测。
使用注意事项：
• 注射本品时应严密监控，任何适应症及使用剂量
都应进行血小板计数监测。建议在使用低分子量 肝素治疗前进行血小板计数，并在治疗中进行常 规计数监测。如果血小板计数显著下降(低于原值 的30％~50％)，应停用本品。
注射部位出现血肿；偶见皮肤坏死,一般出现在注射部位, 先兆表现为紫癜、浸润或疼痛性红斑,此时有或无全身症 状，应立即停药。使用未分级肝素和低分子肝素均观察到 此类不良反应。
• 3、局部或全身过敏反应。 • 4、血小板减少症(血小板计数异常降低)。 • 5、少见注射部位严重皮疹发生，向医师咨询。 • 6、增加血中某些酶的水平(转氨酶)。 • 在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉时使用低分子量肝素，有出现
生的常规手段。
•
外周血管病人数量的增多用抗凝治疗已成为常规治疗方法。
•
此类病人患有外科疾病需要进行手术治疗时，是否使
用椎管内麻醉也成为麻醉界人士关注的焦点问题。
•
已有诸多临床报告证明使用抗凝治疗的病人实施椎管
内麻醉可产生硬膜外腔血肿并造成下肢永久性瘫痪的结局。
美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻 醉操作指南：
性的研究。皮下注射低分子量肝素钠可迅 速并完全被吸收，达峰血药浓度时间(Tmax) 为3小时，半衰期约3.5小时，皮下注射时， 生物利用度接近100％。低分子量肝素钠主 要在肝脏代谢，经尿排出，在老年患者中 消除半衰期略延长。
【不良反应】
• 1、出血：使用任何抗凝剂都可产生此反应。 • 2、部分患者出现注射部位瘀点、瘀斑：极个别情况下，
应推迟应用。
•
拔除硬膜外腔导管应推迟到术后的第二天，术后应至
少在拔管后2h才恢复LMWH的应用。术后硬膜外腔镇痛一
般不影响LMWH的应用，但拔除硬膜外管至少在应用
LMWH前10～12h，同样拔管后至少2h才能恢复LMWH的
应用。
应用抗凝药物及凝血功能障碍病人实施椎管 内麻醉
• 围手术期应用肝素已成为外科专业预防围手术期肺梗塞发
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
• 肝素
• 为安全起见，2h内应用皮下注射肝素的患者，不宜椎管内
穿刺置管，以减少医源性椎管内出血并发症。Terese等推 荐皮下注射肝素后至少4h可穿刺置管，置管后至少60min 才能使用静脉肝素，应在停用肝素4-6h后拔除硬膜外管， 活化的凝血时间(ACT)或APTT达到正常范围后进行，至少 拔管后60min才可恢复肝素应用。
有消化道溃疡史或有出血倾向的器官损伤史，出 血性脑卒中，难以控制的严重动脉高压史，糖尿 病性视网膜病变，近期接受神经或眼科手术和蛛 网膜下腔／硬膜外麻醉。
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
• 肝素
•
体内天然存在的肝素是一种糖蛋白，以共价键形式与
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
• 肝素
• 正在应用肝素抗凝的患者择期手术，肝素应用到手术当日
晨(麻醉前4h)停药，全麻或椎管内阻滞均是安全的。未停 用肝素的急诊手术应用椎管内阻滞有争议，主要是由于考 虑到肝素可能会增加创口、蛛网膜下腔或硬膜外腔出血的 风险。有一组报告847例应用肝素治疗，维持其凝血时间 为正常的两倍，临床上未发现任何血肿的病例。Kassis等 在对50例择期普通腹部外科手术的患者皮下注射小剂量肝 素5000U，于注射前、注药后2h和4h抽取静脉血测定活化 的部分凝血时间(APTT)和肝素浓度，发现肝素浓度均小于 0．2U／ml，故推测应用低剂量(小于或等于5000U)肝素 后2h行硬膜外腔阻滞是安全的。
• 血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉； • 应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方
可进行椎管内麻醉；
• 椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗； • 椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方
可应用肝素；
• 椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应
停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。
美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻 醉操作指南：
• 应用华法令的病人应在停药后5-7天，
应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷 病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。
• 凝血功能检查指标：INR（国际标准化
比率）<1.4，PT（部份凝血酶原时间） >50%时可实施椎管内麻醉。
美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻 醉操作指南：
2023年麻醉学之肝 素与硬膜外麻醉解析
低分子量肝素钠注射液
• 药理毒理】 • 低分子量肝素钠具有抗Xa活性，药效学研
究表明其可抑制体内、体外血栓和动静脉 血栓的形成，但不影响血小板聚集和纤维 蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用 时，出血的可能性较小。
【药代动力学】
• 药代动力学参数源于对血浆中抗Xa因子活
核心蛋白的丝氨酸残基结合，属多糖类家族，分子量差异
较大。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶特异地结合，使抗
凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相 关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子Ia(凝血酶)、 IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，而产生抗凝作用。 其半衰期因剂量而异，个体差异较大，如果注射肝素剂量 从25U/kg增加到400U/kg，则半衰期由30min增加到 150min，平均大约60min。
•
单次蛛网膜下腔阻滞比单次硬膜外腔阻滞安全，单次
硬膜外比连续硬膜外阻滞安全。穿刺、置管过程中出血、
合并应用阿司匹林及1h内肝素化的患者出血的危险性增加。
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
• 低分子肝素(LMWH) • 低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，也是依赖
抗凝血酶的凝血酶抑制剂，通过分子中特异的戊聚糖序列 与抗凝血酶分子中赖氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝 血因子而产生抗凝作用。一般采用皮下注射，吸收较完全， 生物利用度90％(肝素30％)半衰期2-6h，经肾脏排除。但 其抗凝作用与肝素比较，特点是：(1)抗Xa增强，抗IIa作 用弱，因而临床常规皮下应用中无需监测，出血合并症减 少；(2)在体内不易被血浆蛋白等清除,作用时间长；(3)对 血小板功能和数量影响小，很少引起血小板减少症 (4)使 用方便，生物利用度高，生物半衰期延长，抗凝效果呈明 显的剂量关系。因此在临床治疗和预防心脑血管疾病中得 到广泛应用，接受LMWH的患者手术时选择何种麻醉方法 和术后镇痛技术应引起麻醉科医生高度重视。
• 口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，
可实施椎管内麻醉。
• 上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况，
如果怀疑有硬膜外血肿的可能，应尽早进行CT或 核磁共振等影象检查，一旦证明有硬膜外血肿， 应尽早进行外科干预，防止发生严重不良预后。
谢谢大家
椎管内血肿的报道。
【禁忌】
• ·有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的患者(见“注意事
项”)。
• ·发生或有倾g~~-qk血障碍有关的出血，与肝素无关的消耗性凝血病
除外。
• ·有出血危险的器官损伤(消化性溃疡、视网膜病变、出血综合征、出
血性脑血管意外等)。
• ·急性感染性心内膜炎(心内膜炎)，心脏瓣膜置换术所致的感染除外。 • ·对肝素及低分子量肝素过敏。 • ·患有严重的肾病的胰腺病变、严重高血压、严重颅脑损伤的患者和
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
•
由于患者术前接受LMWH治疗，可改变患者的凝血功
能，考虑到LMWH半衰期2-6h，注射后其抗Xa活性12h降
到峰值的50％，因此椎管内穿刺应在上次应用LMWH后
10-12h，术中LMWH的应用最好在麻醉穿刺置管操作后至
少2h，穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，手术后LMWH
术后期患者。
• ·正在使用维生素K拮抗剂治疗者。 • 相对禁忌症：与氯苄噻唑啶、水杨酸酯或非甾体抗炎药、抗血小板药
物(潘生丁、苯磺唑酮等)联合使用。
【注意事项】
• 特别警告： • 禁止肌肉注射。 • 远离儿童放置。 • 由于分子量不同，抗Xa活性及剂量不同，不同的低分子量
肝素不可互相替代使用。应特别注意并遵守相应产品的使 用方法。当有肝素诱导的血小板减少症病史的患者使用本 品时，应特别小心。
• 蛛网膜下腔／硬膜外麻醉： • 与其他抗凝剂相同，在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉中，同时
使用低分子量肝素，极少有椎管内血肿导致长期或永久性 瘫痪的报道。当术后保留硬膜外导管时，可能增大出现上 述症状的危险。须进行神经学监测。
使用注意事项：
• 注射本品时应严密监控，任何适应症及使用剂量
都应进行血小板计数监测。建议在使用低分子量 肝素治疗前进行血小板计数，并在治疗中进行常 规计数监测。如果血小板计数显著下降(低于原值 的30％~50％)，应停用本品。
注射部位出现血肿；偶见皮肤坏死,一般出现在注射部位, 先兆表现为紫癜、浸润或疼痛性红斑,此时有或无全身症 状，应立即停药。使用未分级肝素和低分子肝素均观察到 此类不良反应。
• 3、局部或全身过敏反应。 • 4、血小板减少症(血小板计数异常降低)。 • 5、少见注射部位严重皮疹发生，向医师咨询。 • 6、增加血中某些酶的水平(转氨酶)。 • 在蛛网膜下腔／硬膜外麻醉时使用低分子量肝素，有出现
生的常规手段。
•
外周血管病人数量的增多用抗凝治疗已成为常规治疗方法。
•
此类病人患有外科疾病需要进行手术治疗时，是否使
用椎管内麻醉也成为麻醉界人士关注的焦点问题。
•
已有诸多临床报告证明使用抗凝治疗的病人实施椎管
内麻醉可产生硬膜外腔血肿并造成下肢永久性瘫痪的结局。
美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻 醉操作指南：
性的研究。皮下注射低分子量肝素钠可迅 速并完全被吸收，达峰血药浓度时间(Tmax) 为3小时，半衰期约3.5小时，皮下注射时， 生物利用度接近100％。低分子量肝素钠主 要在肝脏代谢，经尿排出，在老年患者中 消除半衰期略延长。
【不良反应】
• 1、出血：使用任何抗凝剂都可产生此反应。 • 2、部分患者出现注射部位瘀点、瘀斑：极个别情况下，
应推迟应用。
•
拔除硬膜外腔导管应推迟到术后的第二天，术后应至
少在拔管后2h才恢复LMWH的应用。术后硬膜外腔镇痛一
般不影响LMWH的应用，但拔除硬膜外管至少在应用
LMWH前10～12h，同样拔管后至少2h才能恢复LMWH的
应用。
应用抗凝药物及凝血功能障碍病人实施椎管 内麻醉
• 围手术期应用肝素已成为外科专业预防围手术期肺梗塞发
肝素、低分子肝素(LMWH)与硬膜外麻 醉
• 肝素
• 为安全起见，2h内应用皮下注射肝素的患者，不宜椎管内
穿刺置管，以减少医源性椎管内出血并发症。Terese等推 荐皮下注射肝素后至少4h可穿刺置管，置管后至少60min 才能使用静脉肝素，应在停用肝素4-6h后拔除硬膜外管， 活化的凝血时间(ACT)或APTT达到正常范围后进行，至少 拔管后60min才可恢复肝素应用。