乳腺癌前哨淋巴结解剖学定位及其临床观察

乳腺癌前哨淋巴结解剖学定位及其临床观察
目的探究乳腺癌前哨淋巴结（SLN）的解剖学定位及其在乳腺癌腋淋巴结清除中的意义。

方法选取T1～3N0M0分期乳腺癌患者共80例，实施核素法、染料法检测SLN，以99mTC标记的硫胶体作为标志物，注射亚甲蓝，SLN活检之后选择性实施腋淋巴结清除术。

结果检测出SLN共79例，核素法及染料法检验成功率均为97.50%（78/80），两种方法联合检测成功率为98.75%（79/80）。

核素标示与染料标示SLN检测结果完全相同。

结论核素法、染料法检测SLN 效果相近，联合两种定位方式可为乳腺癌诊断及治疗提供可靠的临床指导。

标签：乳腺癌；前哨淋巴结；解剖学定位
乳腺癌前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）活检（SLNB）在腋淋巴结清除治疗中的应用一直是近期乳腺癌临床治疗研究的重点。

有研究表明，对前哨淋巴结转移情况的了解可从侧面反映腋窝淋巴结转移情况，可指导医务人员更科学地进行SLNB、腋窝淋巴结清除术（ALND）[1]。

为明确SLN解剖学定位及其意义，本研究实施核素法、染料法检测SLN，具体报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009～2012年本院确诊的T1～3N0M0分期乳腺癌患者共80例，均为女性，且均经多项检查、临床病理证实为乳腺癌。

年龄23～71岁，平均（48.9±2.7）岁；均为单侧原发性乳腺癌，发病部位左侧45例，右侧35例；原发肿瘤均未切除，未接受肿瘤针对性治疗；其中，浸润性导管癌62例，黏液腺癌2例，浸润性导管-小叶复合癌3例，浸润性小叶癌8例，导管内癌5例。

1.2 方法
1.2.1 核素法所有患者术前7 d停用一切不相关药物，调整饮食，均安排下午手术，术前10 h左右于患者原发肿瘤周边皮下组织处注入99mTC标记的硫胶体0.8 mCi/1.2 ml（北京森科医药公司生产），若患者已经接受过术前活检、术中活检，则将配制好的染料注射在患者残腔壁处以及残腔周围的表皮组织内部。

完成皮下注射后3 h，使用GE公司生产的InfiniaⅡ型SPECT仪进行核素显像、摄片定位[2]，检查是否存在SLN显像，为患者固定检查体位，使用强生公司提供的Neoprobe探测仪对SLN 部位的皮肤表面标注。

1.2.2 染料法选定手术区域并根据患者年龄、病情合理选择麻醉方式，麻醉成功之后，在手术开始前20 min前后，选择乳晕或肿瘤对角线处单点注射法将质量分数为1%的亚甲蓝注入皮下组织[3]，亚甲蓝为北京永康制药厂生产，注射量为3 ml。

注射时，要观察肿瘤与乳房象限的相对位置，若肿瘤位置在乳房外上象限，则将注射液注射在乳房内下象限处，若肿瘤位置不是在乳房外上象限，则
将注射液注射在乳头乳晕皮下组织。

注射完毕后2～3 h规范消毒，开始手术。

1.2.3 SLN解剖及腋窝淋巴结清除手术开始之前，使用γ探测仪对所有患者大致SLN部位进行标记处理，剥离腋窝皮瓣、寻找胸大肌外侧缘淋巴导管，沿着蓝染导管查找SLN位置，若发现蓝染淋巴结，则使用γ探测仪进一步验证[4]，经验证确定为SLN之后，切除，并使用探测仪再次进行扫描，同时检查SLN放射剂量。

将检查发现的SLN切除之后行腋窝淋巴结清除术治疗，根据前期检查情况选择性实施低位腋窝淋巴结清除术、胸膜外胸骨旁淋巴结活检术等，治疗过程中同时实施常规的病理检查，并详细记录手术及检查结果。

1.3 评价标准
观察并统计核素法、染料法检验SLN成功率及联合检验成功率，记录每例患者SLN检测结果及SLN总量[5]；统计每例患者SLN分布位置及各个分布位置的综合比例；记录并对比染料注射部位。

1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料的比较比采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 SLN检测效果
本组80例患者中检测出SLN 79例，核素法及染料法检验成功率均为97.50%（78/80），两者检验成功率差异无统计学意义（P>0.05），两种方法联合检测成功率为98.75%（79/80）。

SLN检测结果：1枚34例，2枚27例，3枚14例，4枚及以上5例。

手术清除腋窝淋巴结数量为957枚，平均每例患者清除11.96枚。

2.2 SLN解剖学定位
检出SLN的79例患者共检查发现SLN 161枚，平均每例患者检出2.04枚。

检出的161枚SLN中，94.41%（152/161）的SLN在LevelⅠ位置，5枚SLN同时位于LevelⅠ位置及LevelⅡ位置，4枚SLN仅位于LevelⅡ位置。

SLN仅位于LevelⅠ位置的患者占92.41%（73/79），仅位于LevelⅡ位置的患者占 3.80%（3/79），同时位于LevelⅠ位置及LevelⅡ位置的患者占3.80%（3/79）。

2.3 肿瘤部位与SLN定位相关性
经手术及病理证实肿瘤部位在外上象限共51例，蓝染料注射部位在乳晕下21例，注射部位在肿瘤对角线处30例，其中50例SLN标记成功的患者中，47例SLN仅位于LevelⅠ位置，2例仅位于LevelⅡ位置，1例同时位于LevelⅠ位置及LevelⅡ位置，与核素在肿瘤周围部位注射下成功标示所得SLN结果完全相
同；另外，肿瘤部位在外上象限之外共29例，蓝染料注射部位在乳晕下13例，注射部位在肿瘤对角线处16例，其中28例SLN标记成功的患者中，26例SLN 仅位于LevelⅠ位置，1例仅处于LevelⅡ位置，2例同时位于LevelⅠ位置及Level Ⅱ位置，与核素在肿瘤周围部位注射下成功标示所得SLN结果完全相同。

3 讨论
随着乳腺癌临床治疗方式的不断改良及相关临床研究的不断深入、研究面的不断拓宽，现代化的解剖理论与传统的乳腺癌解剖学发生了冲突。

传统的乳腺癌解剖学理论认为，不同的乳房部位会有相应不同的淋巴引流方向，在早期SLN 临床研究之中，很多研究者注重在原发肿瘤部位完成示踪剂的注射操作，认为必须保持注射部位与肿瘤部位的一致方能确保SLN定位的准确性和有效性[6]。

近期国外示踪剂解剖学定位研究结果显示，不同部位注射示踪剂并不会直接影响乳腺癌SLN的定位结果。

本研究在借鉴国内外SLN解剖定位实践及研究结果的基础上，选取T1～3N0M0分期乳腺癌患者共80例，实施核素法、染料法检测SLN，研究结果与多数临床研究结果相符，选择不同部位注射示踪剂，或有不同的原发肿瘤部位，最终的SLN定位结果不受影响[7]。

国外一组相关临床研究也显示对应不同原发肿瘤位置时，其特定的SLN与原发肿瘤紧密关联，即不同的原发肿瘤位置会对应不同的SLN定位。

本次研究结果显示，乳腺癌原发肿瘤无论是分布于外侧或其他部位，SLN多数集中于患者腋前群部位，而且，使用核素示踪法或染料法定位SLN效果相近。

因此笔者认为，SLN在乳房器官中有一定的整体性，不能片面将SLN归为乳房各个具体的部位。

SLN解剖学定位特点与传统解剖学理论确实存在较大冲突，此种现象多是由于现代化的SLN解剖学定位思路、操作及研究方式差异所致。

乳腺癌患者SLN示踪定位操作需要局部淋巴系统生理功能及乳房解剖特点提供组织学支持，因为皮肤浅表淋巴网有很大密度，皮下或皮内注射示踪剂可以更为精准地实现SLN定位。

以往很多临床研究过分注重原发肿瘤部位多点注射示踪剂，认为多点注射可以提升SLN后期识别准确度，本研究则发现，尽管原发肿瘤部位不尽相同，对应的SLN解剖学定位特点仍然固定，在肿瘤周边、乳晕等位置皮下或皮内单点注射示踪剂之后，最终定位效果仍然不变。

一般来说，SLN应该是恶性肿瘤发生转移的首站淋巴结，若未出现SLN转移，则相应的组织、器官就不应该出现恶性肿瘤转移现象，相应地可以在既定的范围内实施手术治疗。

本次研究中，联合染料法与核素法实施SLN解剖学定位检测，80例患者中检测出SLN共79例，核素法及染料法检验成功率均为97.50%（78/80），两种方法联合检测成功率为98.75%（79/80），检验成功率与近年来国内外相关研究结果基本一致。

SLN解剖学定位检测出现异常的原因可能是：难以避免的病理学检查误差所致；目标视野出现与SLN相近的物质，导致检验错误；手术操作及其他术前准备工作引发淋巴循环局部异常；检测方法不合理。

提高临床SLN检测准确度的主要方法是改良活检技术，强化病理学检查手段，实施间隔连续切片配合免疫组化检测。

本次解剖学定位研究中，染料法与核素法最终的SLN定位结果相同，两种方式联合定位检测成功率可达98.75%，高于两种方法单独使用时的SLN定位成功率，提示联合核素法、染料法共同定位SLN效果更佳。

笔者认为SLN并非乳房某些部位单独对应，而是乳房整体对应，因而其定位相对固定，实际解剖学定位检测无需由肿瘤原发部位决定，也无需多点注射实施定位检测，一般可选择乳头乳晕、肿瘤周围的任何部位进行皮内或皮下示踪剂的注射，单点注射与传统的多点注射成功率无明显差异。

本研究认为SLN极可能是乳腺肿瘤发生转移的第一站淋巴结，同多数文献报道一致[8]，但并没有充分、直接的证明，此观点尚需进一步的研究证实。

若SLN检查结果显示为阴性，则可进一步行SLNB，反之可实施腋淋巴结清除术治疗。

[参考文献]
[1] 孙艳娟，米成嵘.经静脉注射与经皮下注射超声造影剂检查乳腺癌前哨淋巴结的比较[J].中国超声医学杂志，2012，28（7）：601-604.
[2] 谭红娜，彭卫军，杨犇龙，等.MR淋巴管造影显示VX2兔乳腺癌前哨淋巴结[J].中国医学计算机成像杂志，2012，18（1）：67-71.
[3] 刘娟娟，孙晓，杨耿侠，等.核素法前哨淋巴结活检术对妊娠期乳腺癌患者盆腔部位的放射性观察[J].山东医药，2011，51（34）：32-33.
[4] 霍苓，严昆，张晖，等.原发性乳腺癌阳性腋窝淋巴结超声影像诊断标准探讨[J].中华医学杂志，2012，92（10）：672-674.
[5] 刘娟娟，孙晓，王春英，等.乳腺癌前哨淋巴结活检术前淋巴显像的临床意义[J].山东医药，2012，52（5）：78-79.
[6] 肖名力.乳腺癌前哨淋巴结活检研究及进展[J].重庆医学，2011，40（21）：2164-2166.
[7] 颜博，葛洁，张斌，等.纳米碳在乳腺癌前哨淋巴结活检中的临床应用[J].中国肿瘤临床，2011，38（21）：1335-1337.
[8] 刘娟娟，孙晓，李太玉，等.术中应用OSNA技术检测乳腺癌前哨淋巴结转移的临床意义[J].山东医药，2012，52（25）：59-60.。