PCI围手术期用药及二级预防课件

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抗血小板药物 抗凝药物 其它：他汀类药物等
PCI围手术期主要药物
抗血小板用药
ACC/AHA/SCAI 2009 PCI 指南（阿司匹林）
已经长期服用阿司匹林患者应在PCI术前服用 75 mg ~325 mg 阿司匹林 未长期服用阿司匹林的患者应在PCI术前24小时内服用300 mg~325 mg 阿司匹林 PCI术后，如患者无过敏或出血危险，每天至少服用162 mg~325 mg的阿司匹林，BMS术后1个月，SES术后3个月， PES术后6个月。此后，应长期服用75 mg~162 mg阿司匹林
Eur Heart J 2007 28(15):1814-9
P>0.05
P<0.05
DES术后高维持量氯吡格雷治疗的近期疗效
随机对照研究30d结果
Yaling Han et al. Chinese Medical Journal 2009;122：793-7
Angiogram
Tirofiban *
Placebo
Transportation
PCI centre
Angiogram
Tirofiban provisional
Tirofiban continued
PCI
*Bolus: 25 µg/kg & 0.15 µg/kg/min infusion
ON-TIME-2 （Ongoing-Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation）
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晚近，FDA进一步强调了氯吡咯雷与CYP2C19代谢有关的事项，要求厂家以画框强调方式（Boxed warning）加入到处方信息
警告：减少的代谢能力会降低疗效 氯吡咯雷的效果依赖细胞色素P450系统（主要为CYP2C 19）将其变成活性代谢产物。与CYP2C19功能正常的患者相比，CYP2C19代谢能力减低的患者常规氯吡咯雷剂量下对血小板的抑制减弱，在ACS和PCI的患者会导致心血管事件增高。目前具备判别CYP2C19基因多态性的检测；这些检测可用于帮助确定治疗策略。 对CYP2C19代谢能力减低的患者，可考虑改变治疗或治疗策略
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PCI围手术期用药及二级预防
COGENT试验是第一个专门评价PPI(奥美拉唑)与氯吡格雷相互作用的随机试验 结果显示：PPI (奥美拉唑)与氯吡格雷间的相互作用并未产生不良心血管后果
COGENT is the first, randomized assessment of clopidogrel and PPIs on clinical events The data provide strong reassurance that there is no clinically relevant adverse cardiovascular interaction between clopidogrel and PPIs
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如术前已用普通肝素，术中应继续应用。剂量根据患者是否接受GP IIb/IIIa治疗来确定 (未用GP//IIb/IIIa 拮抗剂者70–100 IU/kg，已用GP//IIb/IIIa 拮抗剂者50–70 IU/kg ) 因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间>48h，建议予非UFH抗凝治疗方案 抗凝方案:依诺肝素（血清肌酐:男性<2.5mg/dl，女性<2.0mg/dl）:<75岁患者,初始治疗:30mg静推,15min后继以皮下注射1.0mg/kg q.12h；≥75岁的患者不予静推，按0.75mg/kg q.12h皮下注射；无论年龄多少，如果治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式计算）<30ml/min，皮下给药改为1.0mg/kg/ 24h。在住院期间应持续给予依诺肝素维持量8天 PCI患者的抗凝治疗方案：PCI术前接受依诺肝素治疗者， 如最后一次皮下给药<8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为8~12h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv
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ACC/AHA/SCAI 2009 PCI指南（ GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）
Kastrati A, et al. JAMA. 2006;295.1531-8
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随机化后天数
安慰剂 +氯吡格雷+ASA (n=1010)* 阿昔单抗+氯吡格雷+ASA (n=1012)*
Log-Rank P=0.03
8.9%
11.9%
25% RRR
ISAR-REACT 2 Study
*均予600mg氯吡格雷负荷量
死亡，MI，紧急TVR（%）
ACS接受PCI高危者在600mg氯吡格雷预治疗后使用阿昔单抗有效
Acute myocardial infarction diagnosed in ambulance or referral center ASA+600 mg Clopidogrel
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UA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，在实施诊断性CABG前或PCI术前即刻给药均可 UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同时给予一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变（如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等），可应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险
G. BIONDI-ZOCCAI, SCAI 2007
600mg 优于 300mg
Meta analysis of 10 clinical trials
Death/MI @ 30d
150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强
ADP诱导的血小板聚集率
P2Y12活性单位 (VerifyNow)
ISAR-CHOICE-2研究结论
JACC 2008;52;1502-1517
PCI围手术期用药及二级预防
PPI与氯吡格雷合用影响ACS病人的预后
All P<0.05
回顾性分析03.10~06.1期间127家VA医院8205例ACS病人资料 (最后随访时间06.9.31)
JAMA. 2009;301(9):937-944
PCI围手术期用药及二级预防
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All-Cause Mortality @30 Days
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抗凝治疗
凝血酶
普通肝素 (UFH)
低分子肝素 (LMWH)
直接凝血酶 抑制剂
华法林
选择性因子 Xa 抑制剂
其他新型 药物
抗凝治疗：药物选择
ACC/AHA/SCAI 2009 PCI指南（抗凝治疗）
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