隐形验配评估表
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镜片基弧
右眼
mm@
左眼
mm@
4．眼睛参数测量：MM
睑裂
水平可见虹膜直径
每分钟瞬目次数
不完全瞬目
瞳孔直径
右眼
左眼
5．建议镜片参数
屈光度
材质
基弧
直径MM
含水量%
DK
右眼
左眼
6．验配评估：
右眼
左眼
中心定位
非常好完全一致
好偏心0.2—0.75mm
不能接受〉0.75mm
非常好完全一致
好偏心0.2—0.75mm
损伤/透明度/新生血管
新生血管：有无
损伤：1级2级3级4级透明度：好差
新生血管：有无
损伤：1级2级3级4级透明度：好差
瞳孔规则性：
规则不规则
规则不规则
瞳孔反射：
存在不存在
存在不存在
晶状体：
透明不透明
透明不透明
2．泪液评估：
泪膜破裂时间（TBUT）
泪新月高度mm
泪液检测时间
右眼
左眼
3．角膜曲率计读数
曲率半径mm
油脂分泌物：有无睑板腺阻塞：有无
睫毛卫生//生长方向
卫生：良差倒睫：有无
卫生：良差倒睫：有无
球结膜充血和外观
1级2级3级4级
1级2级3级4级
睑结膜：（眼睑上翻）
上眼睑
下眼睑
睑结膜充血：1级2级3级4级
睑结膜粗糙程度：1级2级3级4级
睑结膜充血：1级2级3级4级
睑结膜粗糙程度：1级2级3级4级
角膜（荧光染色）：
水平滞后
紧〈0.5m
好偏心0.5—1.5mm
松〉1.5mm
紧〈0.5m
好偏心0.5—1.5mm
松〉1.5mm
上推试验
（镜片下边缘与角膜下边缘的相对距离为100%）
紧〈40%
好40%--60%
松〉60%
紧〈40%
好40%--6
松紧理想
如果配适不好如何改进？
7．医嘱
配戴时间：
及时就诊情况
定期检查
注：部分患者经软性隐形眼镜检查评估配戴后仍有不适感，与不同个体差异，敏感度，眼睑挤压度等有关，如出现无法配戴情况同意自负。
验配人签字：视光师签字：
时间：年月日
长清区人民医院眼视光门诊软性隐形眼镜检查评估表
姓名：年龄：岁职业：电话：住址：
裸眼视力：右眼：左眼：矫正视力：右眼：左眼：
1．裂隙灯检查：
检查项目
右眼
左眼
眼睑皮肤
结节：有无红肿：有无缺损：有无
结节：有无红肿：有无缺损：有无
睑缘
红肿：有无鳞皮：有无溃疡：有无
油脂分泌物：有无睑板腺阻塞：有无
红肿：有无鳞皮：有无溃疡：有无
不能接受〉0.75mm
角膜覆盖度
完全的部分的
完全的部分的
第一眼位（瞬目后镜片运动）
紧〈0.2 mm
好偏心0.2-1.0mm
松〉1.0mm
紧〈0.2 mm
好偏心0.2-1.0mm
松〉1.0mm
上视镜片滞后
紧〈0.5m
好偏心0.5—1.5mm
松〉1.5mm
紧〈0.5m
好偏心0.5—1.5mm
松〉1.5mm
右眼
mm@
左眼
mm@
4．眼睛参数测量：MM
睑裂
水平可见虹膜直径
每分钟瞬目次数
不完全瞬目
瞳孔直径
右眼
左眼
5．建议镜片参数
屈光度
材质
基弧
直径MM
含水量%
DK
右眼
左眼
6．验配评估：
右眼
左眼
中心定位
非常好完全一致
好偏心0.2—0.75mm
不能接受〉0.75mm
非常好完全一致
好偏心0.2—0.75mm
损伤/透明度/新生血管
新生血管：有无
损伤：1级2级3级4级透明度：好差
新生血管：有无
损伤：1级2级3级4级透明度：好差
瞳孔规则性：
规则不规则
规则不规则
瞳孔反射：
存在不存在
存在不存在
晶状体：
透明不透明
透明不透明
2．泪液评估：
泪膜破裂时间（TBUT）
泪新月高度mm
泪液检测时间
右眼
左眼
3．角膜曲率计读数
曲率半径mm
油脂分泌物：有无睑板腺阻塞：有无
睫毛卫生//生长方向
卫生：良差倒睫：有无
卫生：良差倒睫：有无
球结膜充血和外观
1级2级3级4级
1级2级3级4级
睑结膜：（眼睑上翻）
上眼睑
下眼睑
睑结膜充血：1级2级3级4级
睑结膜粗糙程度：1级2级3级4级
睑结膜充血：1级2级3级4级
睑结膜粗糙程度：1级2级3级4级
角膜（荧光染色）：
水平滞后
紧〈0.5m
好偏心0.5—1.5mm
松〉1.5mm
紧〈0.5m
好偏心0.5—1.5mm
松〉1.5mm
上推试验
（镜片下边缘与角膜下边缘的相对距离为100%）
紧〈40%
好40%--60%
松〉60%
紧〈40%
好40%--6
松紧理想
如果配适不好如何改进？
7．医嘱
配戴时间：
及时就诊情况
定期检查
注：部分患者经软性隐形眼镜检查评估配戴后仍有不适感，与不同个体差异，敏感度，眼睑挤压度等有关，如出现无法配戴情况同意自负。
验配人签字：视光师签字：
时间：年月日
长清区人民医院眼视光门诊软性隐形眼镜检查评估表
姓名：年龄：岁职业：电话：住址：
裸眼视力：右眼：左眼：矫正视力：右眼：左眼：
1．裂隙灯检查：
检查项目
右眼
左眼
眼睑皮肤
结节：有无红肿：有无缺损：有无
结节：有无红肿：有无缺损：有无
睑缘
红肿：有无鳞皮：有无溃疡：有无
油脂分泌物：有无睑板腺阻塞：有无
红肿：有无鳞皮：有无溃疡：有无
不能接受〉0.75mm
角膜覆盖度
完全的部分的
完全的部分的
第一眼位（瞬目后镜片运动）
紧〈0.2 mm
好偏心0.2-1.0mm
松〉1.0mm
紧〈0.2 mm
好偏心0.2-1.0mm
松〉1.0mm
上视镜片滞后
紧〈0.5m
好偏心0.5—1.5mm
松〉1.5mm
紧〈0.5m
好偏心0.5—1.5mm
松〉1.5mm