呼吸功能衰竭与血气分析课件

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呼碱型TABD的血气和血电解质变化特点：
①PaCO2原发下降； ② HCO3－下降、正常或升高均可，取决于TABD的严重
程度，但潜在HCO3－必须大于代偿预计值； ③pH升高、正常多见； ④血K＋下降或正常；Cl－升高、正常、下降均可；Na＋下
降或正常；
⑤ AG升高； ⑥PaCO2下降，常低于60 mm Hg。
• 依病理生理分类：Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰
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• 急性呼吸衰竭： 任何急性发作的疾病，只要在以下四个特征中同时出现两个以上， 即可称之为急性呼衰：①气急明显；②PaO2<60mmHg；③ PaCO2>50mmHg；④pH值下降。 以成人呼吸窘迫综合征（ARDS）为代表。
• 慢性呼吸衰竭： 指长期肺功能上的障碍而导致衰竭，病人长期处于高碳酸血症或 低氧的状态下，多数可以借其他方式代偿来稳定状况。 以慢性阻塞性肺疾病（COPD）为代表。
• 体内平衡可被病理状态打破，结果就是呼吸性 或代谢性酸碱失衡。
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酸碱平衡的代偿机制
①调动其快速反应蛋白和磷酸盐缓冲系统来中和过剩的 酸或碱；
②呼吸系统通过降低或增强肺泡换气机制调节碳酸浓度， 在15分钟内开始对酸碱失衡进行调节；
③肾脏通过重吸收或排出更多的HCO3（碳酸氢盐）来调 节酸碱失衡，但需要2~3天才能恢复体内平衡。
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严重缺氧伴有呼碱
动脉血气和血电解质变化特点：
①PaCO2原发下降； ② HCO3－代偿性下降，但必须符合HCO3－在24＋
0.49×ΔPaCO2±1.72范围内； ③pH升高； ④血K＋下降或正常；血Cl－升高；血Na＋正常或下降； ⑤AG正常或轻度升高； ⑥PaO2下降，常低于60 mm Hg。
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酸碱平衡实际上是氢离子浓度的调节
• 氢离子浓度是从数学上表示一种溶液的酸性或者碱性， 通常被表示为从0到14的pH刻度上的某一点。
• 7.0的pH值在电化学上属中性，任何低于7的数值均为 酸性，高于7则是碱性的。
• 一般指以下几类疾病：
– 以气道阻塞为主的疾病 – 以肺实质浸润为主的疾病 – 肺血管性疾病 – 胸壁及胸膜疾病 – 神经肌肉系统疾病 – 导致肺水肿的疾病 – 睡眠呼吸暂停
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发病机制
• 人类的呼吸可分为四个功能过程：通气；弥散；灌注； 呼吸调节。 任何一个进程发生异常且较为严重，可导致呼吸衰竭。
– 对于严重碱血症的混合性酸碱失衡，常见于呼碱并代碱，应
尽快将碱性pH降下来，可适当使用盐酸精氨酸和醋氨酰胺。
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严重缺氧伴有TABD
• 此种变化多见于呼吸衰竭终末期，系指一种呼吸性酸 碱失衡＋代碱＋高AG代酸。
• TABD的判断必须联合使用预计代偿公式、AG和潜在 HCO3－ 。潜在HCO3－ ＝实测HCO3－ ＋ΔAG
⑤AG升高；
⑥PaO2下降，常低于60 mm Hg。
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严重缺氧伴有呼酸并代酸
临床注意点：
• 应在积极治疗原发病，在解除CO2潴留和纠正缺氧的同 时，可适当加用补碱性药物。
• 补碱必须要在pH＜7.20时，一次补5%NaHCO3量80～ 100 ml即可，以后再根据血气分析结果酌情处理。
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临床注意点：
• 虽然呼衰患者TABD发生率不太高，但其病死率极高。 • 呼衰患者出现血气变化不明显而临床情况极差时，应
同步监测血气和血电解质，以早期诊断TABD。 • 其治疗原则是：
– 治疗原发疾病，特别要注意维护肺脏、肾脏等重要酸碱调节 脏器的功能，
– 纠正原发性酸碱失衡、维持pH相对正常，不宜补过多的碱性 和酸性药物，
• 缺氧的临床表现：由中枢神经系统及心血管系统功能异常所致， 早期心动过速、血压升高，呼吸加快加深，动作不稳定及判断能 力障碍。严重时心动过缓、血压下降，甚至休克，常有心律失常、 右心衰竭，呼吸困难，烦躁不安、神志恍惚、谵妄、昏迷等。
• 高碳酸血症的表现：不典型，可能合并有低血氧的相关症状。心 动过速和出汗，血压可升、降或正常，嗜睡、眩晕、头痛（特别 在睡醒时）。严重时瞳孔缩小、视乳头水肿深肌腱反射变弱、肌 震颤等。
△PCO2＝△ HCO3－ ×（0.15±0.02） △PCO2＝△ HCO3－ ×（0.07±0.02） △ HCO3－ ＝ △PCO2 ×（1.1±0.4） △ HCO3－ ＝ △PCO2 ×（2.6±0.2） △ HCO3－ ＝ △PCO2 ×1.5 △ HCO3－ ＝ △PCO2 ×3.75
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• Ⅰ型呼吸衰竭： 又称低血氧性呼吸衰竭，PaO2<60mmHg；
• Ⅱ型呼吸衰竭： 又 称 高 碳 酸 低 血 氧 性 呼 吸 衰 竭 ， PaO2<60mmHg ，
PaCO2>50mmHg。
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病因
• 呼吸器官包括： 气体交换单位——肺泡、呼吸道； 呼吸泵单位——中枢控制神经、神经肌肉连接、呼吸 肌肉和胸廓。 任何一个器官受影响，都可能导致呼吸衰竭。
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严重缺氧伴有呼碱
临床注意点：
①处理原则是治疗原发病，注意纠正缺氧，对于呼碱不 需特殊处理。
②切忌单凭HCO3－或二氧化碳结合力下降作为补碱性药 物的依据，一定要结合临床综合分析血K＋、Cl－、Na ＋和HCO3－ 。
③若HCO3－下降同时伴有血K＋下降，应想到呼碱的可能， 不应再补碱性药物。
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治疗原则
– .吸氧疗法 – .建立人工气道和辅助通气 – .抗感染治疗 – .支气管扩张剂的应用 – .促使分泌物排出 – .心衰的治疗 – .纠正水电及酸碱平衡紊乱 – .呼吸兴奋剂的应用 – .镇静剂的应用 – .其他
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呼吸衰竭时常见酸碱失衡类型
定义
呼吸系统无法维持足够的气体交换功能，而导致动脉 血液气体的不正常。可能是氧气的吸入不足或二氧化碳 无法排除，或合并二者的问题，而使呼吸系统呈现代偿 失调的状态。
特征：海平面大气压下，静息时呼吸室内空气， PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg。
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分类
• 依发生时间分类：急性呼衰、慢性呼衰
④牢记“低钾碱中毒，碱中毒并低钾”这一规律。
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严重缺氧伴有呼碱并代碱
动脉血气和血电解质变化特点为：
①PaCO2下降、正常和升高均可，但多见于下降或正常； ② HCO3－升高、正常和下降均可，但多见于升高或正常； ③pH极度升高； ④血K＋下降；血Cl－下降或正常；血Na＋下降或正常； ⑤AG正常或轻度升高； ⑥PaO2下降，常低于60 mm Hg。
血症的危害，可以适当补5％ NaHCO3，一次量为40～ 60 ml，以后再根据动脉血气分析结果酌情补充。 (3)尽快纠正低氧血症，最好将PaO2升至60 mm Hg以上。 (4)注意区分急、慢性呼酸，慢性呼酸急性加剧。 (5)严防CO2排出后碱中毒。 (6)注意高血钾对心脏的损害。
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严重缺氧伴有呼酸并代碱
临床注意点
①此型失衡中并发的代碱主要为医源性所致，因此要注 意CO2排出不宜过快，补碱性药物不宜过多，合理使用 肾上腺糖皮质激素、排钾利尿剂等。
②对于呼酸患者注意常规补氯化钾，只要每日尿量在500 ml以上，可每天补3～4.5 g，以预防呼酸纠正过程中的 代碱发生。
①严重缺氧伴有呼酸； ②严重缺氧伴有呼酸并代碱； ③严重缺氧伴有呼酸并代酸； ④缺氧伴有呼碱； ⑤缺氧伴有呼碱并代碱； ⑥缺氧伴有三重酸碱失衡(TABD)。
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酸碱紊乱代偿预计公式
原发 继发
代偿预计值
所需时间 代偿限度
代酸 PCO2 ↓ 代碱 PCO2↑ 急呼酸 HCO3- ↑ 慢呼酸 HCO3-↑ 急呼碱 HCO3- ↓ 慢呼碱 HCO3- ↓
• 其判断步骤可分为以下三步：
– 首先确定呼吸性酸碱失衡类型，选用呼酸抑或呼碱预计代偿 公式，计算HCO3－代偿范围。
– 计算AG，判断是否并发高AG代酸。
– 应用潜在HCO3－判断代碱，即将潜在HCO3－与预计代偿公式 计算所得HCO3－代偿范围相比。为了避免漏检TABD，主张常 规地使用潜在HCO3－ 。
③pH下降； ④血K＋升高或正常；血Cl－下降；血Na＋下降或正常； ⑤阴离子间隙(AG)正常； ⑥PaO2下降，低于60 mm Hg，严重时PaO2＜40 mm Hg。
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严重缺氧伴有呼酸
临床注意点：
(1)处理原则是通畅气道，尽快解除CO2潴留。 (2)补碱原则：一般不需要补碱，但pH<7.20时，为减轻酸
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严重缺氧伴有呼酸并代酸
动脉血气与血电解质变化特点：
①PaCO2原发升高； ② HCO3－升高、下降、正常均可，以下降或正常多见，
但必须符合实测HCO3－ ＜24＋0.35×ΔPaCO2－5.58； ③pH极度下降； ④血K＋升高；血Cl－下降、正常或升高均可，但以正常
或升高多见；血Na＋正常或下降；
痉挛不易解除，CO2潴留得不到纠正。
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严重缺氧伴有呼酸并代碱
动脉血气及血电解质变化特点：
①PaCO2原发升高； ② HCO3－升高，且必须符合实测HCO3－ ＞预计代偿值。
慢性呼酸最大代偿能力是HCO3－ 42～45 mmol／L，因 此当HCO3－ ＞45 mmol／L时不管pH正常与否，均可 诊断为慢性呼酸并代碱； ③pH升高、正常、下降均可，但多见于下降或正常； ④血K＋下降或正常；血Cl－严重下降；血Na＋下降或正常； ⑤AG正常或轻度升高； ⑥PaO2下降。
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呼酸型TABD的血气和血电解质变化特点：
①PaCO2原发升高； ② HCO3－升高或正常，且潜在HCO3－ ＞代偿预计值 ③pH下降、正常多见； ④血K＋正常或升高；Cl－下降或正常；Na＋下降或正常； ⑤AG升高； ⑥PaCO2下降，常低于60 mm Hg。
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• 临床上常见的呼吸系统疾病多为数种异常并存。 通气降低、弥散障碍、通气－灌注比例失调、血液右向 左分流和吸入空气中PO2降低，均可引起低氧血症， 其中仅有通气不足可引起动脉高碳酸血症。
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临床表现
呼吸衰竭发生时可在原有基础疾病的症状和体征上缺氧 或伴有高碳酸血症的表现，二者临床表现无特异性。
– 纠正低氧血症。
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解释血气分析的六个简要步骤
解放军总医院呼吸科 李玉柱
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动脉血气各参数有关的基本知识复习
酸碱平衡
• 机体每天受到各种酸性和碱性化合物的攻击， 机体患病时则更多。
• 正常状态是代谢过程所产生的酸性化合物略为 过剩，但肺排泄CO2的换气机制和肾脏的代谢 过程能使酸碱平衡恢复。
12~24h 24~36h 5~10min 72~96h 5~10min 72~96h
1.3kPa 7.3kPa 30mmol/L 45mmol/L 17mmol/L 12mmol/L
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严重缺氧伴有呼酸
动脉血气和血电解质变化特点：
①PaCO2原发性升高；
②HCO3－代偿性升高，但慢性呼酸必须符合预计HCO3－ ＝24＋0.35×ΔPaCO2±5.58范围内；急性呼酸HCO3－ <30 mmol/L；
• 要尽快地消除严重酸血症对心脏、支气管、外周血管 的损害作用。
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酸血症对机体的危害作用
①心肌收缩力下降,使心力衰竭不易纠正；
②心肌室颤阈下降，易引起心室纤颤。再加上酸 血症伴高钾血症存在，更容易引起心室纤颤；
③外周血管对心血管活性药物敏感性下降，一旦 发生休克不易纠正；
④支气管对支气管解痉药物的敏感性下降，气道
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严重缺氧伴有呼碱并代碱
临床注意点：
①严重碱中毒患者,当pH＞7.65时,病死率在85％以上。
②一般情况下，混合性酸碱失衡不必补酸性药物。
但应注意以下3点：
– 对混合性酸碱失衡中呼碱不需特殊处理，只要纠正原发疾病， 呼碱自然好转；
– 对混合性酸碱失衡中代碱处理应以预防为主，应慎用碱性药 物、排钾利尿剂、肾上腺糖皮质激素，注意补钾；