系统性红斑狼疮的诊治指南

2. 抗dsDNA抗体高于实验室正常参考值范 围
(ELISA方法则要两次均高于实验室正常参考 值范围)
5. 炎性滑膜炎：医生观察到的两个或以上肿胀关 节或者伴有晨僵的压痛关节
6. 浆膜炎
3. 抗Sm抗体
4. 抗磷脂抗体 狼疮抗凝物
7. 肾脏: 尿蛋白/肌酐异常 (或24 hr 尿蛋白> 500 mg )或红细胞管型
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➢ 一些对SLE诊断特异性和敏感性更高的生物标志物 的发现和加入，如IFN 指纹等。由“主观”为主渐 发展至“客观”为主。
➢ SLE亚型标准可能产生，如遗传-细胞因子-血清学-临 床的分类标准。有利对其本质的深入认识及提高诊治 水平。
➢ 理想中的SLE诊断标准最终可能成为现实。
⑻ 神经病变：癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病引起）
⑼ 血液病变：溶贫、白细胞﹤4000/μl、淋巴细胞﹤1500/μl或
血小板﹤10000/μl
⑽ 免疫学异常：抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体(+)，或抗磷脂抗体
(+)(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物，或持续至少6个月的梅毒血
清假阳性反应，三者中具备1项)
➢ 去掉“脱发”和“Raynaud现象” ➢ 一些新的检测指标如“ANA”、“抗dsDNA”、“抗Sm”
对SLE具有更高的特异度和灵敏度被加入 ➢ “关节炎”的定义
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⑴ 蝶形红斑
⑵ 盘状红斑
⑶ 光敏感
⑷ 口腔溃疡
⑸ 关节炎
⑹ 浆膜炎（胸膜炎或心包炎）
⑺ 肾病表现：尿蛋白超过 0.5g /d或定性(+++)以上或有细胞管型
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各种不同标准对SLE的灵敏度和特异度不仅与制定标准
时所采用的设计方案和技术条件有关，而且与患者的种族 和所处的地域密切相关。
非裔SLE
白人SLE
盘状红斑
光敏感
狼疮肾炎
蝶形红斑
抗Sm
口溃
抗RNP
APL
It is conceivable that one set of classification criteria might not be
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临床验证结果表明该标准对SLE的灵敏度达95.5％，特异度达96.7％， 与ARA标准比无显著差异；与前标准（1982年）比，在灵敏度上两者相仿， 特异度上则显著高于前标准。
进一步的研究结果提示，82年标准对早期SLE的诊断 优于ARA标准，这可能与该标准较多的引入现代免疫学检 测指标如补体C3和狼疮带试验等有关。
11. 血小板减少 (<100,000/mm3，至少一次)
低 CH50 1. 肾活检证实为狼疮肾炎且ANA+或 抗dsDNA+6. 直接 Coombs试验阳性（非溶血性贫血状
2. 满足四态条）标准，包括至少一条临床标准和至少 “or一” 条免疫学标准
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When applied to our patient scenarios, this
sufficient in SLE, but that subsetting by ethnicity and geographic area would be preferable. ---M. Petri
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临床表现：
1.蝶形或盘状红斑；
2.无畸形的关节炎或关节疼；
3.脱发；
4.雷诺氏现象和(或)血管炎；
Petri, Michelle, Systemic Lupus International Collaborating Clinic (SLICC),
SLICC Revision of the ACR Classification Criteria for SLE [abstract].
----Arthritis Rheum 2009;60 Suppl 10 :895
most common features that distinguish SLE
from other connective tissue diseases.”
---S. Manzi
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当前SLE分类标准是SLE诊断的重要辅助工
具，但更重要的目的是让更多的其它专业的医生
警惕SLE疾病！
D.Symmons
---
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“It is important to bear in mind that although these criteria were established for research purposes, they serve as a reminder of the
1. 颊部红斑 2. 盘状红斑
3. 光过敏 4. 口腔溃疡 5. 关节炎
6. 浆膜炎
7. 肾脏病变
8. 神经病变 9. 血液学疾 病
10. 免疫学异 常 11. 抗核抗体
两颧突出部位扁平或高起的固定红斑，常不累及鼻唇沟部位
片状高起于皮肤的红斑，覆有角质脱屑和毛囊栓塞；旧病灶可产 生萎缩性瘢痕
对日光有过度反应，引起皮疹，可从病史中得知或医生观察到
…………
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美国风湿病学会（ARA） 1971年修订的SLE分类标准
1. 面部蝶形红斑； 2. 盘状红斑；
3. Raynaud现象；
4. 脱发； 5. 光敏感； 6. 口咽或鼻腔溃疡；
7. 非畸形性关节炎；
9. 持续性梅毒生物学假阳性反应；
10. 大量蛋白尿（每日排出大于3.5g）
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➢ 将SLE病人从正常人群中区分出来
➢ 将SLE病人与罹患具有相似临床表现的 其它疾病 的病人区别开来
Classification criteria have been developed to identify homogeneous
patient populations for epidemiological studies and clinical trials.
-D. Symmons
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➢ 专家 ➢ 病人和对照 ➢ 一系列的变量 ➢ 变量的权重 ➢ 敏感性和特异性
Gold Standard — 专家共识
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➢专家共识可能具有局限性、时代性
➢早期病人、病情轻、稳定期的病人难以识别
➢种族和地域
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分类标准=诊断标准？
11. 管型尿（任何管型）； 12. 胸膜炎或心包炎；
13. 发作性精神病或癫痫；
14. 溶血性贫血，或血小板减少（低于 100×109/L），或白细胞减少（两次 测得低于4×109/L）。
8. 狼疮细胞或抗非变性DNA抗体；
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美国风湿病学会（ARA） 1982年修订的SLE分类标准
系统性红斑狼疮 —基于循证医学的诊治指南
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• 系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免 疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。
• 血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多 系统受累是SLE的两个主要临床特征。
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➢ 多器官受累+临床表现变化多端
➢ SLE的异质性 ➢ 缺乏诊断标志物“金标准”
1. 蝶形红斑或盘状红斑 2. 光敏感 3. 口腔黏膜溃疡 4. 非畸形性关节炎或多关节痛 5. 胸膜炎或心包炎 6. 癫痫或神经精神症状 7. 蛋白尿或管型尿或血尿 8. 白细胞<4000/mm3或血小板<10万/mm3或溶血性贫血 9. IFANA阳性 10. 抗ds-DNA抗体阳性，或狼疮细胞现象 11. 抗Sm抗体阳性 12．C3降低 13．皮肤狼疮带试验（非皮损区）阳性或肾活检阳性
➢ 低补体血症和（或）循环免疫复合物测定阳性（如PEG沉淀法、冷球
蛋白测定法、抗补体活性测定等物理及其它免疫化学、生物学方法）； ➢ 狼疮带试验阳性；
➢ 肾活检阳性； ➢ Sm抗体阳性。
临床表现不明显但实验室检查足以诊断SLE者，可暂称为亚临床型SLE。
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1987年SLE分类标准修订（上海）
classification rule had better sensitivity than the ACR 11 (94% vs. 86%), and roughly equal specificity (92% vs. 93%), and resulted in significantly fewer misclassifications (p=.0082).
7. 是否应该纳入低补体血症？ 8. 没体现抗dsDNA检测方法的差异
9. 白细胞降低和淋巴细胞降低无除外药物影响
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SLICC对美国风湿病学会 SLE分类标准的修订（2009）
Байду номын сангаас
临床标准
免疫学标准
1. 急性或亚急性皮肤狼疮
1. ANA 高于实验室正常参考值范围
2. 慢性皮肤狼疮 3. 口腔或鼻咽部溃疡 4. 非瘢痕形成引起的脱发
8. 神经系统: 癫痫发作, 精神异常, 多发性单神 经炎, 脊髓炎, 外周或颅神经病, 脑炎 (急性精 神错乱状态)
9. 溶血性贫血
梅毒试验假阳性 抗心磷脂抗体– 至少两次异常或中高 滴度
抗-b2 gp 1
5. 低补体 低 C3 低 C4
10. 白细胞减少(< 4000/mm3 ，至少一次) 或淋 巴细胞减少 (< 1000/mm3 至少一次)
符合以上临床和实验室检查6项者,可确诊。确诊前应注意排除其它结缔组织病、药物性狼疮症候群、结 核病以及慢性活动性肝炎等。不足以上标准者为疑似病例。应进一步作以下实验室检查，满6项者可以确诊。
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➢ 抗DNA抗体阳性（同位素标记DNA放射免疫测定法、马疫锥虫涂片 免疫荧光测定法）；
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ACR分类标准的缺陷
• 排除了早期或病情局限的患者 • 对病情的严重程度没有进行评估 • 约2/3的SLE患者符合ACR的标准
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“In the majority of conditions, classification criteria should not be used for the diagnosis of the individual patient.”
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目前这些标准仍不利于鉴别或发现轻型SLE，也 不能发现一些已出现多系统损害，但未能满足标准的 患者。
一些作者提议引用模糊术语，如“可疑SLE”、“狼 疮不全型”、“潜在性狼疮”，或者“未分化结缔组织病” 等，用以描述具有一条或多条SLE特征，但不符合SLE ARA
分类标准的病人。
5.口腔粘膜溃疡； 6.浆膜炎；
7.光过敏；
8.神经精神症状
实验室检查：
1.血沉增快(魏氏法>20mm/小时末)；
2.白细胞降低(<4,000/mm3)或血小板降低(<80,000/mm3)和 (或)溶血性贫血;
3.蛋白尿(持续+或+以上者和(或)管型尿); 4.高丙球蛋白血症;
5.狼疮细胞阳性(每片至少2个或至少两次阳性)。
-M. Petri
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➢ ARA：1971年制定
1982年修订 1997年修订 2009年修订（SLICC）； ➢ 中国：1982年提出，1987年修订； ➢ 日本：厚生省、大藤；
➢ 英国医学研究会标准；
➢ WHO分类标准； ➢ Dubois标准； ➢ Stevens标准； ➢ Ropes标准；
经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性
非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上周围关节，有压痛，肿胀或 积液 胸膜炎(胸痛, 胸膜摩擦音或胸膜渗液)或心包炎(心电图异常,心 包摩擦音或心包渗液)
持续尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、 颗粒或混合管型）
癫痫发作或神经精神病，除外药物或已知的代谢紊乱引起
⑾ ANA阳性：除外药物性狼疮所致；
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1. 包括4条皮肤病学标准：颊部红斑、盘状红斑、 光过敏、口腔溃疡
2. 非侵蚀性关节炎：需要影像学？（41%v83%） 3. 浆膜炎：腹膜炎？
4. 24h尿蛋白定量和管型：尿蛋白/肌酐，尿沉渣能否替代？ 5. 肾活检的重要性 6. 仅有精神病和癫痫：狼脑的19种表现？
溶血性贫血，或至少两次测定白细胞减少（<4000/mm3）或淋巴 细胞减少（<1500/mm3），或血小板减少（<10万/mm3）排除药物 因素引起 狼疮细胞阳性，或抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或至少 持续6个月的梅毒血清试验假阳性
免疫荧光抗核抗体滴度异常，排除药物诱发的“药物性狼疮” 第十四页，共86页。