小学生心理健康档案表

小学生心理健康档案表

姓名: 性别:

出生: 年月日民族: 籍贯:

班级:

电话: 班主任：

目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差

曾患特殊疾病: □无□脑炎□癫痫□心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:

是否独生子女:是否同胞人数：

其中：兄弟姐妹

家庭情况父亲姓名：年龄：文化程度：工作：

母亲姓名：年龄：文化程度：工作：

特殊情况：

生活与学习

目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校

其它:

环境: □独用房间□共用房间□宽敞□拥挤

□安静□嘈杂

其它:

每天睡眠小时；主要休闲活动: 课外学习(补习):

学习成绩:

其它说明