高血压病人自我管理行为测评量表

高血压病人自我管理行为测评量表
衷心感谢您参加我们的调查！本调查的目的是了解您日常生活中的自我管理情况及其影响因素，以便医务人员有针对性地进行健康教育，让更多高血压病人从中获益。

问卷由一般情况调查表、高血压病人自我管理行为测评量表两部分组成。

本次调查数据仅作为了解高血压病人的自我管理情况，我们会对您的个人信息保密，请放心填写，谢谢合作！
第一部分一般情况调査表
1. 您的姓名: [填空题] *
_________________________________
2. 您的性别 [单选题] *
○男○女
3. 年龄： [填空题] *
_________________________________
4. 体重（kg): [填空题] *
_________________________________
5. 目前您的血压值（收缩压/舒张压）为: [填空题] *
_________________________________
6.您目前的主要症状有哪些（可多选）？ [多选题] *
□头痛
□头晕
□疲劳
□心悸
□耳鸣
□其他
7.描述高血压给您带来的困扰程度，如果用 1-10 表示高血压给您造成的困扰程度，数字越大表示困扰程度越重，您会选择： [单选题] *
○1（不感到困扰）
○2
○3
○4
○5
○6
○7
○8
○9
○10（非常困扰）
8.是否第一次填此问卷？ [单选题] *
○是 (请跳至第9题)
○否 (请跳至第25题)
9. 身高（cm): [填空题] *
_________________________________
10. 您的民族: [单选题] *
○汉族○满族○朝鲜族○其他
11. 您的职业: [单选题] *
○无业○工人○农民○公务员○军人○商人○退休○其他
12. 您的婚姻状况: [单选题] *
○未婚
○已婚
○分居
○离异
○丧偶
13. 您的文化程度: [单选题] *
○小学及以下
○初中
○高中或中专
○大专
○本科
○研究生及以上
14. 您的居住情况: [单选题] *
○独居○与家人居住○与朋友居住
15. 您的医疗付费方式 : [单选题] *
○省市医保○农村合作医疗保
险
○商业医疗保险○自费
○其他
16.至今患高血压已有多少年： [填空题] *
_________________________________
17.您疾病的诊断类型为: [单选题] *
○1级高血压（SBP 140-159 或 DBP 90-99mmHg）
○2级高血压（SBP 160-179 或 DBP 100-109mmHg）
○3级高血压（SBP ≥180或 DBP ≥110mmHg）
○不清楚
○其他
18.您家人是否患有高血压？ [单选题] *
○是
○否
19.每天抽烟多少根?（不抽填0） [填空题] *
_________________________________
20.每天喝酒多少两?（不喝填0） [填空题] *
_________________________________
21. 是否患有合并症与并发症（可多选）? [多选题] *
□糖尿病□高血脂□冠心病□脑梗塞□其它
□无
22. 若您患有高血压疾病，您去医院或卫生站随诊的次数是: [单选题] *
○几乎不去○半年一次及一次以上○一年一次及一次以上23.如果您有服用降压药物，近3个月每日服药是否规律？ [单选题] *
○规律
○不规律
24. 如果您有服用降压药物，那么药物名称、每日服用次数及剂量为多少? [填空题] *
_________________________________
第二部分高血压病人自我管理行为评价
1.按医生处方药量服降压药。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
2.按医生处方服药时间服降压药。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
3.按医生处方服法要求服降压药。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
4.坚持长期规律服用降压药。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
5.如果患高血压≤5年时，一年检查一次血生化、血糖、肾功能、眼底、心电图；如果患高血压>5年时,一年检査一次血生化，血糖、心电图、超声心电图、肾功能、眼底、脑CT、下肢动脉彩超、颈部彩色多普勒超声检査。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
6.高压140〜159mmHg或低压90〜99mmHg时，我是每日测量1次血压:高压大于160mmHg,低压大于100mmHg时，我是每日测量2次血压。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
7.血压波动(忽高忽低)时咨询医生。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
8.按高血压分级所要求的时间定期复査运动管理。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
9.控制钠盐的摄入，少吃过咸的食物（腌菜、咸菜、泡菜、酸菜、大酱、膨化食品、火腿肠等）。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
10.少吃高脂食物（肥肉，奶油、雪糕、冰激凌、油炸食品等）。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
11.少吃胆固醇高的食物（动物内脏、鱼子、蛋黄、动物的皮等）。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
12.选择适量优质蛋白食物（牛奶、鱼、瘦肉、大豆等）。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
13.选择适量降压食物（如芹菜、萝卜、胡萝卜、木耳等）。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
14.少吃刺激性强的食物（如辣椒、过冷、过热食物等）。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
15.多吃新鲜蔬菜水果。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
16.注意营养均衡。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
17.控制体重。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
18.多食富含纤维食物，防止大便干燥。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
19.进行适宜的锻炼（慢跑、步行、太极、扭秧歌等)。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
20.每周进行3〜5次身体锻炼。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
21.每次运动持续30〜60分钟。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
22.平时生活时注意做事放慢速度。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
23.根据血压情况适当做些家务（如买菜，打扫卫生等）。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
24.根据血压情况，使用省力节力工具（如洗衣机等）来减少家务活。

[单选题] *○从不○很少○有时○经常○总是
25.感觉疲劳时就停下来休息。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
26.根据血压情况调整工作（家务活）的时间、量和内容。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
27.努力改变自己的急躁性格。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
28.血压升高头晕时，我会静下心来休息。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
29.心情激动时努力平复心情。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
30.遇事生气时控制自己的情绪。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
31.为某事担心时劝说自己放宽心。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
32.患高血压后努力控制情绪，尽量保持平常心。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是
33.保持情绪稳定，避免情绪波动。

[单选题] *
○从不○很少○有时○经常○总是。