精神病人信息采集表

精神病人信息采集表
病人基本信息
姓名
性别
照
片
曾用名
身份证号码
服务处所
现实状态
病人类别
□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址
现住地派出所
户籍地详址
户籍地派出所
诊断医院
诊断医师
基层医疗卫生机构
是否录入系统
□已录入□未录入
法定监护人姓名
法定监护人身份证号码
法定监护人性别
法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级
评估医师
评估证明编号
评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭
□是□否
低□居民医保□职工医保□其他
□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供本次全国肇事肇祸精神病人排查行动使用，由公安机关组织填写。填表人为参加排查行动的民警，填表单位为该民警所属基层科、所、队或安康医院等，审核人为县级公安局（分局）分管领导。
2、本表中“现实状态”一项可填报内容为：在家居住、住院治疗、羁押服刑、下落不明、就学、就业。
3、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，