【最新精选】4来宾市城镇基本医疗保险医疗管理暂行办法

来宾市基本医疗保险医疗管理暂行办法

第一条为加强基本医疗保险的医疗管理工作，根据原劳动和社会保障部、国家计委、财政部、卫生部等部委颁发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》和《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》，结合本市实际，制定本办法。

第二条市人力资源和社会保障行政部门负责来宾市城镇职工基本医疗保险的医疗管理，市本级、县（市、区）基本医疗保险管理中心（以下简称医疗保险经办机构）具体组织实施。

第三条本办法适用于来宾市城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助保险、工伤保险、生育保险、城镇居民基本医疗保险和离休人员医疗管理。

第四条门诊管理

（一）参保人员在定点医疗机构门诊就诊时，须持本人的《基本医疗保险证》（以下简称《医疗证》）、IC卡。接诊医师应认真核对《医疗证》、IC卡，并按广西医科大学《病历书写规范》或国家中医药管理局编制的《中医病案规范》）书写病历、处方及各种医疗文件，病历资料应清晰、准确、完整，并按照国家卫生行政部门的有关规定妥善保管。诊治要合理用药、合理检查、合理治疗。

（二）参加综合医疗保险的参保人员，在定点医疗机构门诊就诊

时所发生的医疗费用，其支付办法按照《来宾市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹暂行规定》（以下简称《暂行规定》）执行。使用自费药品或特殊检查治疗项目，应先告知参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。

（三）参加单建统筹和住院医疗保险的参保人员，在定点医疗机构门诊就诊所发生的医疗费用，由个人现金支付（参加单建统筹慢性病人群除外）。

（四）定点医疗机构要严格按照国家、自治区制定的基本用药范围和检查治疗范围的规定，合理检查、合理用药。药品的使用须严格按照用药原则，每次使用同类药品只限两种以内（结核病除外），治疗过程中只能使用一种辅助治疗。严格掌握用药量：

门诊急性病不超过3天量；慢性病不超过7天量；精神病、结核病、慢性肝炎、高血压、糖尿病、各种慢性心脏病、脑动脉硬化症、脑血管后遗症、血管闭塞性脉管炎、帕金森氏症、甲亢、甲低、慢性结缔组织疾病、慢性肾功能不全、鼻咽癌放疗手术后、子宫功能性出血、子宫内膜异位症、慢性舌炎等用药量不超过2周；各种输液治疗均限3天量。病人复诊过程中，药物未用完，不准提前开药或重复开药，否则其费用由个人承担。

（五）参保人员本人因病（老年性痴呆、瘫痪等病）不能到医院门诊就诊或到定点药店购药，需由家属代取药时，由医院医疗保

险管理办公室（以下简称医保办）、药店管理人员开具证明，到所在地医疗保险经办机构审批，办理家属代取药手续，期限2个月。如因病情需要延长需重新办理手续。

（六）参保人员门诊就诊时，不持证看病、不持证和卡交费，医务人员及收费人员有权拒绝开处方、开检查及治疗单、记账及发药。

第五条住院管理

（一）参保人员因病情需要住院治疗时，凭定点医疗机构诊断意见和《医疗证》、IC卡，办理住院手续，并同时向定点医疗机构预交住院预付金，一般情况三级医疗机构病人预交1000元，二级医疗机构病人预交800元，一级医疗机构病人预交400元，定点医院视病人的病情确定预交金的额度，缴纳住院预付金方可入院治疗。危急重病人抢救时无法及时交纳预付金的，可先办理入院手续，并在3个工作日内补齐预付金。

（二）住院期间参保人员的《医疗证》和IC卡由医院住院处保管，住院期间参保人员不能在门诊发生医疗费。如确因病情需要到外院使用时需凭经治医师及医院医保办证明到所在地医疗保险经办机构办理住院期间在门诊使用《医疗证》和IC卡的手续。

（三）参保人员在住院期间所发生的医疗费用，其支付办法按照《暂行规定》执行。使用自费药品或特殊检查治疗项目，需告知

参保人员并经参保人员本人或家属签字同意后方可使用。经参保人员或家属签字同意使用的自费项目，由个人现金预付后使用，出院时结清。抢救时需使用的自费项目，先使用后补齐手续。

（四）定点医疗机构应严格掌握出院标准，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付；参保人员拒绝出院的，定点医疗机构自通知其出院之日起，停止医疗保险记账，按自费病人处理，并及时将有关情况通知所在地医疗保险经办机构。参保人员对出院有异议的，可向所在地医疗保险经办机构提出，费用暂时由个人垫支。

（五）参保人员出院时，经治医师必须认真填写出院小结。属治愈出院的，可带2日与本次住院疾病相关药物；属好转出院的，可带1周的治疗药品；属转院的，可带必要的满足路途中与稳定病情相关的药物。出院结账不得预收各种检查、治疗费用。

（六）定点医疗机构应严格掌握出入院标准。参保人员出院后7天内因同一种疾病再次住院治疗者，需到所在地医疗保险经办机构审核（危急重病人可先入院治疗，并在3个工作日内补齐手续）。确属医院分解住院（指同一次患病，分次住院），医疗保险经办机构按有关规定扣减医院定额。

第六条工伤和计划生育范围的医疗管理

凡属工伤和计划生育范围的医疗，就诊时须凭工伤生育保险卡

办理登记手续，医疗费用由用人单位或个人先垫支，治疗结束后，凭相关材料到所在地医疗保险经办机构办理报销手续。

第七条转院管理

（一）转院对象：诊疗医院经多次检查会诊、诊断仍不能明确的疑难病症患者；诊疗医院无条件继续诊治须转往专科医院者；因条件限制，本市三级医院无法检查、诊断、治疗，需要转往市外上级医院就诊者；属约定项目需转院治疗者。

对诊断明确而目前医学条件尚不能根治或有效缓解的疾病患者，不予转院。

（二）转院手续

转往市内定点医院治疗的，在结清原医院医疗费用后按重新住院办理入院手续。

凡需转市外上级医院检查、治疗的参保人员，须由本市三级定点医院的专科中级职称以上的医师提出申请、填写《来宾市基本医疗保险转院审批表》，经医院医保办审核后，报所在地医疗保险经办机构审批，办理转院手续。转院治疗时间一般不超过30天，特殊情况超过30天的，须凭就诊医院出具的疾病证明及病情简介向医疗保险经办机构申办延期手续。

（三）经医疗保险经办机构批准转院治疗期间所发生的医疗费用，先由个人垫支，治疗结束后，凭相关材料到所在地医疗保险经