保险病历委托书范本模板

保险病历委托书范本模板

委托人信息：

姓名：_____________________

身份证号码：________________

联系电话：________________

联系地址：________________

受托人信息：

姓名：_____________________

身份证号码：________________

联系电话：________________

联系地址：________________

委托事项：

本人因________________________（原因），无法亲自处理与保险公

司的病历资料事宜。特此委托________________________（受托人姓名）作为我的合法代理人，代表我处理以下事项：

1. 向保险公司提交本人的病历资料及相关医疗证明文件；

2. 与保险公司进行沟通，了解理赔流程及所需材料；

3. 协助办理保险理赔手续，包括但不限于填写理赔申请表、提交理赔

材料等；

4. 接收保险公司的理赔决定，并及时通知本人；

5. 其他与保险理赔相关的事项。

委托期限：

自________年______月______日起至________年______月______日止。

特别说明：

1. 本委托书一经签署，即视为本人对受托人的授权有效，受托人有权

在授权范围内代表本人行使权利。

2. 受托人在处理委托事项过程中，应遵守相关法律法规，维护本人的

合法权益。

3. 本委托书在委托期限内有效，委托期限届满或委托事项完成后，本

委托书自动失效。

4. 本委托书为不可撤销委托，一旦签署，本人不得单方面撤销对受托

人的授权。

委托人签名：_____________________

日期：________年______月______日

受托人签名：_____________________

日期：________年______月______日

注意事项：

1. 委托书应由委托人本人签字，确保其真实性和有效性。

2. 委托书应包含委托人和受托人的真实信息，包括姓名、身份证号码、联系电话和联系地址。

3. 委托书应明确委托事项，确保受托人清楚其职责和权限。

4. 委托期限应具体明确，避免产生不必要的纠纷。

5. 委托书应妥善保管，以备不时之需。

请根据个人实际情况填写相关信息，并确保委托书内容的准确性和合

法性。在签署委托书前，建议咨询专业律师或相关专业人士，以确保

委托书的法律效力。