抗凝药物治疗知情同意书
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医生签名：日期：年月日
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解抗凝药物治疗可能发生的风险和医生的对策：
①可能延长出血时间，不易止血，伤口、溃疡处或其他部位原出血加重，女性月经量增多；
②出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、牙龈出血、皮肤紫癜瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命；
③可能出现白细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液系统疾病，严重的甚至有生命危险；
④胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等，肝功能损害等；
⑤过敏反应如皮肤瘙痒、皮疹、支气管痉挛等，严重的过敏反应可致呼吸困难、窒息等；
⑥除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症风险等；
XX医院抗凝药物治疗知情同意书
科室：
床号：
住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
入院时间：
疾病介绍和治疗建议：
目前诊断：需要使用抗凝药物
治疗。在静脉血栓形成发展过程中应早期、足量、规范进行抗凝治疗，并监测凝血功能变化。
治疗潜在风险和对策：
医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同。
⑦一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
我已理解目前病情及使用抗凝药物的必要性及相关风险，经慎重考虑，我（同意/不同意）使用。
患者签名：日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：日期：年月日
我已经告知患者可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解抗凝药物治疗可能发生的风险和医生的对策：
①可能延长出血时间，不易止血，伤口、溃疡处或其他部位原出血加重，女性月经量增多；
②出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、牙龈出血、皮肤紫癜瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命；
③可能出现白细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液系统疾病，严重的甚至有生命危险；
④胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等，肝功能损害等；
⑤过敏反应如皮肤瘙痒、皮疹、支气管痉挛等，严重的过敏反应可致呼吸困难、窒息等；
⑥除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症风险等；
XX医院抗凝药物治疗知情同意书
科室：
床号：
住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
入院时间：
疾病介绍和治疗建议：
目前诊断：需要使用抗凝药物
治疗。在静脉血栓形成发展过程中应早期、足量、规范进行抗凝治疗，并监测凝血功能变化。
治疗潜在风险和对策：
医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同。
⑦一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
我已理解目前病情及使用抗凝药物的必要性及相关风险，经慎重考虑，我（同意/不同意）使用。
患者签名：日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：日期：年月日
我已经告知患者可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。