工伤死亡赔偿协议书范本

工伤死亡赔偿协议书范本

甲方：____________单位（以下简称甲方）

地址：______________

法定代表人：_____________

联系电话：_____________

乙方：____________亲属（以下简称乙方）

关系：_____________

地址：______________

联系电话：_____________

鉴于，乙方的亲属___________因工作中发生工伤事故于

_________不幸身故，根据《中华人民共和国劳动法》和相关法律法规的规定，甲方愿意根据以下条款与乙方协商一致，对乙方进行工伤死亡赔偿。

一、赔偿金额

甲方同意向乙方支付工伤死亡赔偿金人民币____________元（大写：____________），作为对乙方亲属因工伤身故所造成损失的补偿。该赔偿金包括但不限于丧葬费、丧失赡养费、经济补偿等。

二、赔偿方式

1. 甲方同意一次性支付全部赔偿金，预计在本协议签订后的三个工作日内支付至乙方指定的银行账户。

2. 乙方同意提供相关证明材料，包括但不限于死亡证明、工伤认定证明、亲属关系证明等，以协助甲方进行赔偿手续。

三、其他约定事项

1. 乙方保证提供的证明材料真实有效，并承担因提供虚假材料而产生的法律责任。

2. 如乙方发现甲方提供的赔偿金额与事实不符，有权向相关部门投诉或提起法律诉讼。

3. 本协议一经签署生效，甲方与乙方双方均不得违约，否则应承担相应的法律责任。

4. 本协议的签署地为____________，争议解决方式采用友好协商。协商不成的，任何一方可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

甲方：（单位名称）

法定代表人签名：_________________

日期：___________________

乙方：

亲属姓名：_____________________

签名：_________________________

日期：_________________________

注意事项：

1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议中的金额及条款可根据具体情况进行调整，但需要获得双方的一致同意，并以书面形式进行补充协议。

3. 本协议自双方签署后立即生效。

签署本协议前，双方仔细阅读并理解协议内容，自愿签署本协议，并对协议内容的真实性和有效性作出保证。

签署地：________________

日期：_________________

工伤死亡赔偿协议书范本（二）

【工伤死亡赔偿协议书】

甲方（雇主）：________________________

乙方（受害者家属）：________________________

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》等相关法律法规规定，经双方自愿，就乙方因工作所致的意外伤亡事故进行协商，达成以下协议：

第一条协议的目的

为维护甲乙双方的合法权益，建立友好合作关系，达成双方双赢、公平合理的赔偿协议，以保障乙方合法权益，促进企业稳定发展和社会和谐。

第二条事故基本情况

乙方所属部门：________________________

事故发生时间：________________________

事故发生地点：________________________

事故经过简述：________________________

第三条赔偿标准

1. 因乙方意外伤亡事故，甲方将支付如下赔偿金（币种）：

(1) 死亡赔偿金：

根据《中华人民共和国劳动法》第36条和国家相关规定，甲方将支付乙方的死亡赔偿金。乙方作为该事故的受害者，其家属按照相关规定享有死亡赔偿金的权益。

(2) 经济赔偿金：

根据乙方的工龄和工资水平，甲方将支付乙方的经济赔偿金，用以弥补乙方在其死亡后的经济损失。经济赔偿金的计算方法如下：经济赔偿金 = 乙方在事故发生前年收入的平均工资× 乙方的工作年限× 工作能力损失赔偿比例 + 丧葬费用

根据国家相关规定，工作能力损失赔偿比例为3%至40%不等。经济赔偿金的计算以乙方事发时的实际收入为依据。

2. 乙方家属将与甲方共同核实乙方前述年收入情况，以确定上述经济赔偿金的计算基数。

3. 乙方的家属有权要求甲方支付合理的丧葬费用，具体金额双方将另行商议并协商确定。

第四条赔偿支付方式

1. 死亡赔偿金和经济赔偿金应在本协议签订之日起15个工作日内一次性支付给乙方家属。

2. 丧葬费用应在乙方身故之日起15个工作日内支付给乙方家属。

3. 赔偿款项的支付方式为银行转账，款项支付日期以实际到账日为准。

第五条赔偿责任的确定

1. 根据《中华人民共和国劳动法》第42条和国家相关规定，甲方承担对乙方的赔偿责任。

2. 乙方及其家属在收到赔偿款项后，同意将甲方从一切因工伤死亡产生的直接或间接责任中免责，不再向甲方提起任何经济或法律上的诉讼或索赔要求。

第六条合同解除

双方达成本协议后，双方原有的劳动合同即自动解除，甲方无需再向乙方支付劳动合同解除所应支付的经济补偿和赔偿金。

第七条其他约定

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等的法律效力。本协议自双方签字之日起生效。

2. 本协议的签订、履行和解释均适用中华人民共和国法律。

3. 本协议未尽事宜，双方可协商解决。

第八条争议解决