高等学校家庭经济困难学生认定申请表
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年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在学院（部）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
O
负责人签字：
（加盖部门公章）年—月—日
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生攵基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均年收入
元
学院
学号专业班级名称源自现担任职务学生联系电话
家庭地址
家庭电话
家庭人口数
主要经济来源
申请困难理由
孤儿（）烈士子女（）单亲（）低保户（）父母下岗丧失劳动能力（）
家庭、本人发生重大变故，重大疾病（）自然灾害（）多子女（）
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特别困难口
B.家庭经济困难口
C.家庭经济一般困难口
D.家庭经济不困难口
陈述理由
评议小组组长签字：年—月—日
认定决定
学院
（部）意见
经评议小组推荐、学院（部）认真审核后：
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整
为O
工作组组长签字、盖章：
学校学生资助管理机构意见
经学生所在学院（部）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
O
负责人签字：
（加盖部门公章）年—月—日
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生攵基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均年收入
元
学院
学号专业班级名称源自现担任职务学生联系电话
家庭地址
家庭电话
家庭人口数
主要经济来源
申请困难理由
孤儿（）烈士子女（）单亲（）低保户（）父母下岗丧失劳动能力（）
家庭、本人发生重大变故，重大疾病（）自然灾害（）多子女（）
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特别困难口
B.家庭经济困难口
C.家庭经济一般困难口
D.家庭经济不困难口
陈述理由
评议小组组长签字：年—月—日
认定决定
学院
（部）意见
经评议小组推荐、学院（部）认真审核后：
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整
为O
工作组组长签字、盖章：