空洞为主的肺结核的治疗分析

空洞为主的肺结核的治疗分析
结核空洞多半在浸润性肺结核的基础上形成，亦可为干酪性肺炎遗留的后果。

在机体免疫力减低超敏反应增高时，干酪坏死物质可能由于酶的作用而溶解、液化，成为肺部的结核性脓肿，脓液经支气管排出，遗留在肺内的空腔即为结核性空洞。

空洞壁为半坏死性结核性肉芽组织，其表面为干酪层，含大量结核菌。

一、病因与空洞类型
根据洞壁的厚薄与病理变化，空洞分为以下几种类型。

(一)干酪厚壁空洞
由大块干酪病变溶解或结核球的部分溶解而形成，其洞壁即为干酪病变未溶解部分。

X线片表现为浓密的阴影中出现透线，多居于中央部位。

洞壁较厚，在3mm以上，是不可逆的，难以愈合。

(二)薄壁空洞
一般圆形或卵圆形，洞壁较薄，在3mm以下，是可逆的，由少量坏死组织与少量纤维组织构成。

X线片表现边缘清晰的透线区；周围可有小斑片状阴影。

(三)张力性空洞
是薄壁空洞由于引流支气管内有不完全阻塞，发生活辦作用。

吸入空气较易，呼出较难，造成空洞内张力状态，使空洞膨胀。

X线片表现为圆形透线区，可见洞内有液平，系分泌物堵塞所致。

堵塞多由引流支气管内膜结核性肉芽组织增生引起，空洞大小常变化不定。

(四)厚壁空洞
亦称纤维空洞，洞壁厚度在3mm以上，其中层与外层以及洞壁周围均为纤维组织代替，病变为不可逆性。

X线片显示为边缘不很规则的圆形透线区，周围伴有较为广泛的纤维索条状阴影，往往与邻近的胸膜粘连、收缩，可使同侧肺门上提，肺纹理呈垂柳状。

(五)蠹蚀样空洞
这类空洞是大块干酪样病变中多发性不规则的小空洞。

X线片显示虫蚀样的小透线区，为不可逆性。

(六)开放愈合性空洞
由于长期应用抗结核药物，结核菌被完全消灭，洞壁实际上已完全净化，故亦称净化空洞，可视为痊愈。

从X线片形态上看空洞尚未闭合，但从细菌学观点看已经痊愈了。

引流支气管的上皮朝胞长入空洞内，使洞壁覆盖一层内膜，洁净而有光泽，痰菌持续阴性。

二、临床表现
(一)症状
1.发热常有长期不规则发热，亦可因继发感染而引起高热。

热型不一，一般为弛张热型，下午温度较高，夜间出汗热退。

2.咳嗽为常见症状，清晨时咳嗽较剧，随着病变的进展，如合并支气管扩张、胸膜粘连、肥厚、膈肌运动减弱，痰量增多而不易咳出。

有继发感染时，痰液稠厚，呈黏液脓性。

3.咯血为早期常见症状，血量多少不定，与病变部位有关。

病灶靠近血管者咯血发生的机会
增多。

病灶炎症使毛细血管壁通透性增高，可引起痰中带血；小血管损伤可引起中等量咯血；空洞壁的Rasmusen动脉瘤破裂可引起致命性大咯血或窒息致死。

采用化疗以后，这样严重
的肺结核病例已减少。

4.胸痛肺内病变蔓延至壁胸膜时，则有限局性胸痛，可因深呼吸、咳嗽或身体活动而加剧。

5.气急在慢性纤维空洞病例，因慢性经过，病程较长，患者多有比较广泛的纤维性病变并伴
发肺气肿与支气管扩张，甚至纵隔移位，故气急症状较为普遍。

有的在轻微活动后气急，有
的在安静状态下亦呈现气急。

此外，尚有食欲不振、失眠、盗汗、消瘦等症状。

(二)体征
轻症者无异常体征。

如病变范围较广，靠近胸壁，叩诊可呈浊音；听诊在空洞部位可听到支
气管肺泡音与细湿啰音。

三、诊断与鉴别诊断
根据病史、临床表现，结合X线检查肺部病灶内有透线区，痰查结核菌阳性，可以确诊。

需
与以下疾病鉴别：
(一)肺脓肿
发病急、有高热、寒战、咳嗽、咳出大量脓臭痰。

血白细胞增高，X线检查肺脓肿空洞的周
围炎症较多，空洞内有液平，位于肺下叶者居多，痰内有化脓菌与厌氧菌，但结核菌阴性。

(二)支气管囊肿
平时多无症状，继发感染可有发热、咳痰、咯血等症状。

X线检查呈边缘清楚的圆形透线区，周围无炎症。

可单发或多发，有大有小，继发感染后囊内有液平面。

亦可形成张力性气囊肿，体积大者压迫肺与纵隔，产生呼吸困难和紫绀。

(三)肺大疱
由于细小支气管的活辦性阻塞，可引起肺大疱。

可融合增大，亦可破裂并发气胸。

X线片示
单个或多个圆形透线区，壁菲薄。

大疱体积过大者可压迫周围肺组织产生咳嗽与呼吸困难症状。

(四)癌性空洞
肺癌尤其是鳞癌与腺癌易引起癌性空洞。

其特征为空洞位置偏心，洞壁较厚，内面凸凹不齐，有时有结节伸向空洞。

应反复查痰找癌细胞，必要时应行纤维支气管镜取活组织检查或作经
皮穿刺肺活检确诊。

四、治疗
初治空洞型结核病人可采用2 S(E)HEZ/4HR方案。

如6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，继
续期可延长2个月。

如属复治，应做痰结核菌培养与药敏试验，选择仍属敏感的一线及二线
抗结核药治疗。

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