前列腺增生门诊病历书写范文

前列腺增生门诊病历书写范文
# 前列腺增生门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]
性别：男。

年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]
就诊日期：[年/月/日]
二、主诉。

“大夫啊，我这最近可太遭罪了。

晚上老起夜，就像被尿给控制了似的，一晚上得起来个四五趟，觉都睡不好。

而且尿尿的时候啊，那尿流就跟小细丝线似的，半天才能尿完，感觉总是尿不干净呢。

”
三、现病史。

患者大概从[具体时长]前开始出现排尿异常症状。

最初是夜尿次数增多，从每晚1 2次逐渐增加到现在的4 5次，严重影响睡眠质量。

排尿时尿线变细，排尿等待时间延长，有时候得在厕所站个半分钟甚至一分钟才能尿出来。

尿完后总感觉膀胱里还有尿，得用力再挤一挤才能再尿出一点。

患者无明显尿痛、血尿情况。

期间未进行过特殊治疗，自行认为是年纪大了的正常现象，但近期症状加重，遂来我院就诊。

四、既往史。

高血压病史[X]年，一直规律服用降压药（[具体降压药名称]），血压控制尚可。

否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

无重大手术及外伤史。

否认药物过敏史。

五、个人史。

吸烟史：患者有[X]年吸烟史，平均每天[X]支。

饮酒史：偶尔饮酒，大概每周1 2次，每次饮用白酒[X]两左右。

六、家族史。

家族中无类似前列腺疾病患者。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：36.8℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80 mmHg。

患者神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

2. 腹部检查。

视诊：腹部平坦，无膨隆，未见胃肠型及蠕动波。

触诊：下腹部耻骨上区轻度膨隆，可触及充盈的膀胱，无压痛、反跳痛及肌紧张。

叩诊：耻骨上区呈浊音，移动性浊音阴性。

3. 直肠指诊。

患者取左侧卧位，屈膝，放松肛门。

直肠指诊可触及前列腺增大，质地中等，表面光滑，中央沟变浅或消失，未触及明显结节，指套无染血。

八、辅助检查。

1. 尿常规。

外观：淡黄色，透明。

尿比重：1.020。

酸碱度（pH）：6.0。

尿蛋白：阴性。

尿糖：阴性。

红细胞：0 2/HP，白细胞：1 3/HP。

未见管型。

2. 前列腺特异性抗原（PSA）检查。

3. 泌尿系统超声检查。

前列腺：横径[X]cm，纵径[X]cm，前后径[X]cm，前列腺体积增大，形态饱满，包膜完整，内部回声不均匀，可见多个小的无回声区（考虑为前列腺增生伴囊肿形成可能）。

膀胱：充盈良好，壁稍增厚，内壁光滑，未见明显占位性病变。

双侧输尿管未见扩张，双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾盂未见分离。

九、诊断。

1. 前列腺增生。

2. 高血压病（1级，低危组）
十、诊断依据。

1. 前列腺增生诊断依据。

患者为老年男性，有典型的排尿困难症状，如夜尿增多、尿线变细、排尿等待、尿不尽感等。

直肠指诊触及前列腺增大，中央沟变浅或消失。

泌尿系统超声检查显示前列腺体积增大，内部回声不均匀，符合前列腺增生表现。

2. 高血压病（1级，低危组）诊断依据。

患者有高血压病史，目前血压130/80 mmHg，根据高血压分级标准（收缩压140 159 mmHg或舒张压90 99 mmHg为1级高血压），患者血压处于1级高血压范围，且无其他心血管危险因素（如吸烟、肥胖、血脂异常等），故为低危组。

十一、鉴别诊断。

1. 前列腺癌。

患者虽有前列腺增大，但直肠指诊未触及明显结节，PSA检查结果虽有轻度升高（如升高情况），但未达到前列腺癌的高度可疑范围。

前列腺癌患者多伴有消瘦、骨痛等全身症状，目前该患者无这些表现。

可进一步行前列腺磁共振成像（MRI）检查或前列腺穿刺活检以明确排除。

2. 膀胱颈挛缩。

膀胱颈挛缩也可导致排尿困难，但多继发于膀胱颈部手术或炎症后。

该患者无相关手术及炎症病史，泌尿系统超声检查膀胱颈部未见明显瘢痕等异常表现，故可排除。

3. 神经源性膀胱。

神经源性膀胱常有神经系统疾病史，如脑血管意外、脊髓损伤等。

患者无此类病史，且无下肢感觉及运动障碍等神经系统症状，故不考虑神经源性膀胱。

十二、治疗计划。

1. 一般治疗。

建议患者减少液体摄入量，尤其是在睡前2 3小时，避免饮用含咖啡因或酒精的饮料，以减少夜尿次数。

指导患者进行提肛运动，每次收缩肛门3 5秒后放松，连续做10 15次为一组，每天进行3 4组，以增强盆底肌肉力量，改善排尿功能。

2. 药物治疗。

α受体阻滞剂：给予坦索罗辛（哈乐）0.2mg，每晚睡前口服一次。

该药物可以松弛前列腺平滑肌，改善排尿困难症状。

5 α还原酶抑制剂：同时加用非那雄胺（保列治）5mg，每日一次口服。

此药可抑制前列腺内睾酮向双氢睾酮的转化，从而缩小前列腺体积，长期服用可改善排尿症状并减少前列腺增生的并发症。

3. 定期复查。

嘱患者1个月后复查，复查项目包括尿常规、前列腺特异性抗原（PSA）、泌尿系统超声检查等，以评估治疗效果，根据复查结果调整治疗方案。

4. 高血压病治疗。

继续规律服用目前降压药物，定期监测血压，建议每周测量血压1 2次，如血压波动较大或出现头晕、头痛等不适症状，及时来院调整降压方案。

十三、医师签名。

[医师姓名]。