呼吸道疾病患者麻醉管理

呼吸道疾病患者麻醉管理
麻醉实施的原则为：①加强呼吸循环监测；②维持呼吸道通畅和足够的通气量，防止缺氧和二氧化碳蓄积，避免PaCO2长时间低于35mmHg，否则可引起脑血管痉挛和供血不足；③维持循环稳定，避免血压过高或过低，预防心律失常，及时纠正休克；④纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱，合理控制输血输液，防止过量或不足；⑤在满足手术要求的前提下，尽可能减少麻醉药用量，全麻不宜过深，椎管内麻醉阻滞范围不宜过广。

一、全麻的管理
对于不同病理生理的呼吸系统疾病，全麻管理有不同的要求。

麻醉过程中需要根据疾病的病理生理、术中病情变化、患者的治疗反应及时作出判断，并选择个体化的处理方案。

对于严重COPD的患者，心肺功能极其脆弱，麻醉诱导和维持既要有效地消除患者的应激反应，又要保持患者血流动力学的稳定。

麻醉中应注意：①麻醉诱导的药物应小剂量缓慢给予，麻醉维持采用低浓度吸入麻醉复合硬膜外阻滞较佳。

②选择通气模式为小潮气量、延长呼气时间，必要时加用PEEP以防止呼气初细支气管萎陷闭合。

吸∶呼比（I∶E）宜为1∶2.5～3，并根据监测PETCO2和血气分析调节呼吸频率，使PaCO2保持在允许的高碳酸血症范围。

③术中要彻底清除呼吸道分泌物，但吸引忌过频，吸痰前应加深麻醉、吸高浓度氧，每次吸痰持续时间不超过10秒。

④对呼吸道分泌物多而潮气量小的
危重患者，手术完毕时可作气管切开，以减少解剖无效腔，便于清理呼吸道及施行呼吸支持治疗。

阻塞性呼吸睡眠暂停综合征全身麻醉应注意：①麻醉诱导中因上呼吸道张力消失和舌后坠，上呼吸道障碍远较正常人多见且严重，此类患者目前多主张清醒插管，尤其是保护性反射已严重消退的重症患者，应用带套囊的气管导管保证气道开放十分重要。

②麻醉维持中需要控制呼吸并调节PETCO2至术前水平，避免应用肌松剂。

③OSAS患者的主要危险在拔管以后，拔管前麻醉应完全恢复，清醒拔管是必要的，尽管患者意识基本清醒，但麻醉药的残余作用并未完全清除，有可能诱发呼吸暂停。

限制性通气障碍患者影响诱导及维持的全身麻醉药选择。

尽量少用抑制呼吸的药物以避免术后对呼吸的影响；为避免通气不足，采用小潮气量、增加呼吸频率，但术中正压通气的气道压力仍可能较高，增加了肺部气压伤、气胸的危险；肺功能受损的患者术后早期需要呼吸支持。

二、椎管内麻醉的管理
椎管内麻醉尤其是上胸段硬膜外阻滞，可明显降低呼吸储备功能而致通气不足，麻醉期要注意：①肥胖患者由于硬膜外腔脂肪过多，相应硬膜外腔隙缩小，因此必须相应减少硬膜外阻滞的用药量；②为减轻对呼吸功能的影响，硬膜外阻滞的局麻药宜采用低浓度（1%～1.5%利多卡因、0.15%丁卡因、0.25%～0.5%布吡卡因）、小剂量，并尽量
控制阻滞平面在T6以下；③高平面硬膜外阻滞（T6以上）时，注药后20～30分钟时的呼吸影响最大，此时腹肌松弛无力，呼吸动作显著削弱，因此，必须及时吸氧，备妥麻醉机，必要时行面罩吸氧辅助呼吸；④必须做到麻醉完善，谨慎应用镇痛镇静药物。

阿片类药物、巴比妥类和安定类药物能抑制缺氧对呼吸功能的驱动，对依靠低氧血症刺激通气反应而维持呼吸功能的患者，如肺心病、阻塞性肺气肿患者，如盲目滥加镇痛镇静药，可抑制呼吸中枢，引起舌后坠，引起呼吸道不全梗阻；⑤如血压下降，应及时处理，因循环障碍将进一步加重呼吸功能不全的程度；⑥术毕可留置硬膜外导管，以备术后镇痛治疗。

三、麻醉期间监测
麻醉期间除常规监测血压、脉搏、呼吸及ECG外，必要时还需要监测直接动脉压、CVP及PAWP，以随时了解手术、麻醉及体位对循环功能的影响。

应加强呼吸的监测，判断全麻后能否拔除气管导管及是否需要继续进行呼吸支持治疗。

呼吸功能的常规监测包括呼吸频率、幅度和节律；呼吸音的强度、音质及时相的变化；指甲、口唇黏膜、眼睑有无发绀。

条件允许时还需要监测下列项目：①脉搏血氧饱和度（SpO2）：连续性无创监测，与血氧分压有很好的相关性，可及时反映机体的血氧变化，指导呼吸管理、术中供氧、拔管及呼吸机治疗指标。

②呼吸容量：设置于麻醉机的呼吸回路中，包括潮气量、分钟通气量及呼吸频率。

机械通气时
不能以呼吸容量表显示的数字作为通气量是否正常的唯一指标，应结合其他临床体征如胸廓的运动、呼吸音大小进行综合判断。

③呼吸力学监测：包括气道压力、阻力及肺顺应性。

机械通气时，气道压力的高低是反映通气阻力的重要指标，压力过高一般由气道阻力增高或肺顺应性降低引起，气道阻力升高的常见原因有气道梗阻、痰或血块阻塞及各种原因所致的支气管痉挛，肺顺应性下降常由于肺充血水肿、麻醉过浅肌松不够，肥胖、俯卧位也使胸廓顺应性下降。

④血气分析监测：通过血气分析可了解pH、PaO2、PaCO2、BE及Hgb等重要指标，反映呼吸、循环功能的变化和酸碱平衡，对呼吸循环的管理有重要的指导意义。

⑤呼气末二氧化碳分压（PETCO2）：正常值为35～45mmHg，影响PETCO2的因素包括CO2量、肺换气量、肺血流灌注及机械因素，CO2波形图监测可用来评价整个气道及呼吸回路的通畅情况，通气功能、循环功能、肺血流状态，还可指导麻醉机呼吸通气量的调节，为肺部严重病理改变提供早期依据。

⑥呼吸力学连续监测（CAM）：能在最接近患者的气管导管口或面罩外口处连续无创监测通气压力、容量、流率、顺应性和阻力等14项通气指标，且以肺顺应性环（PV环和FV 环）为主进行综合分析。

该监测可指导术中管理，有助于早期发现呼吸异常，并分析其原因作出及时处理。