3 第三章 以个人为中心的照顾

（三）人的整体观 无论是系统论还是还原论，都是以整体与部分 的关系作为客观基础的，都是整体与部分的辩证 关系在方法论上的反映。还原论反映的是整体与 部分的统一性，系统论反映的是整体与部分的对 立性，还原论和系统论都只有局部真理性。
（1）整体与部分 整体与背景 （2）以人为关注中心，生理-心理-社会 （3）微观-宏观 （4）健康是人的整体性质的一种表现形式，是人体 各部分健康状况的综合表现
（二）以个人为中心照顾的定义
美国国家医学研究所(TOM)2001年对以病人为中心 所作的定义为：“执业医生、患者及家庭之间(在适当的时 候)形成一种合作伙伴关系，以确保临床决策尊重病人的愿 望、需要和喜好；当需要病人作出决定或参与其自身照顾 时，保证患者能够得到相应的教育和支持。” 定义：生物心理社会医学模式指导下产生的新的卫生 服务模式，医护人员在接诊时应将病人看做整体的人，充 分尊重每一位病人，正确处理治疗疾病与管理病人的关系 ，诊疗中须同时了解病人的病情、就诊目的、期望、担心 、情感状态、文化价值观及有关的就医背景等，作出整体 p评价和个体化的干预计划，并与病人协商、获得认可， 尽力满足病人的卫生需求。
影响病人的就医行为、患病行为、遵医行为、康复效果。
例如：
就医行为：认为生病，需要医生帮助；认为无病，不需要就医； 按照自己理解的病因、问题重要性进行问题描述等；
患病行为： （病人感知、评价已出现的症状并接受或拒绝其影 响的行为，后述），不喜欢中药或不喜欢西药，过分 依赖或拒绝帮助等； 遵医行为：理解并正确执行，或擅自变更医嘱等。
“以病人为中心”的医疗服务模式强调：在重视疾 病诊断的同时，还必须关注患者的发病与患病经历 ，进一步了解疾病对患者身心功能的影响；进一步 了解者的思想态度，如患者的内心感受，尤其是对 疾病的担心与恐惧感(患病体验)；进一步了解患者 对自身患有疾病的看法，对治疗方案、措施的态度 、期望及其行为。在重视疾病治疗的同时，还应重 视对患者的照顾。换言之，让病人充分知情，积极 参与；加强医患交流，理解病人的患病体验，及时 而合理地满足病人的期望与需求；维护病人的尊严 ，努力调动病人的主观能动性，帮助病人改变不良 行为等，都是“以病人为中心”服务模式的重要内 容。
精神与躯体正在分裂的体验：患病使病人的感觉与运动受到 某些限制，病人对这种限制有时很敏感，感到自己不能有效控制 躯体的活动，主观意识中的“我”(精神)与客观存在的“我”(躯 体)不再统一，正在分裂于是带来痛苦、紧张，甚至恐惧。 与生存环境逐渐隔离的体验：感觉器官的疾患，使病人感到 正在或已经失去与外界联系，进而担心失去自己的独立、家庭、 既得利益和将来前途，导致失去生活信心，产生孤独、依赖、悲 观、失望、愤怒、内疚、自责等情绪，并可能将其投射到医护人 员、家人、同事、朋友等；有时，也会因疾病主要有自身原因引 起，并可能影响家庭、单位利益，而将情绪投射到自身，产生内 疚、自责、自伤等行为。
恐惧与焦虑：可以是合理的，也可以是不 Nhomakorabea理的。合理的常与病
情有关，不合理的常与病人对疾患的错误理解有关。 拒绝接受症状：常在重病、慢病早期出现，当病人知道自己不得不 长期甚至终生伴有这些症状时，往往难以接受现实， 更增加了对症状的敏感和痛苦；一旦适应了症状后，
大多能接受现实，并适应生活。
疼痛：疼痛是主观感觉，但有客观原因，可以用药物抑制、消除。 痛苦也是主观感觉，但主要是主观原因，不能用药物抑制、 消除，只有发现痛苦的原因、理解痛苦的意义，才能减轻。
（四）病人的患病体验 患病体验是病人经历某种疾患时的主观感受。 理解病人的患病体验，才能赢得病人的信任，才能建立良
好的医患关系，有助于调动病人的主观能动性。
理解病人的患病体验，需要医生用心倾听、用心感受。 常见类型：恐惧与焦虑、拒绝接受症状、疼痛和痛苦； 其他类型：精神与躯体正在分裂的体验、与生存环境逐渐隔离、 对健康充满羡慕、性格改变、失去时间变化的感觉。
一、生物医学模式——以疾病为中心 (一)生物医学模式及其成就 生物医学模式：人们运用生物与医学联系的观点认 识生命、健康与疾病，认为健康是宿主(人)、环 境与病因三者间的动态平衡，这种平衡被破坏便 发生疾病。这种以维持生态平衡的医学观所形成 的医学模式，即生物医学模式。
临床医学首先在传染病的诊治方 面，取得了显著效果；对一些器质性 疾病的治疗方面，该模式指导下的临 床医疗借助细胞病理学手段作出诊断 ．联合应用无菌操作、麻醉剂和抗菌 药物，减轻了手术痛苦，有效地防止 了伤口感染，提高了治愈率；在公共 卫生方面，生物医学模式关于宿主、 环境、病因三者间动态平衡的理论指 导人们运用疫苗、抗生隶、杀虫剂等 措施，以及医学预防和社会预防的手 段，取得了大幅度降低传染病、寄生 虫病发病率、病死率的辉煌成就。
对健康充满羡慕：失去时才知道拥有的宝贵。此时，是教育病
人珍惜健康、预防保健的最佳时机。
性格改变：疾病可以伤害病人的理性，变得不讲理、固执、幼 稚、易怒、烦躁等。需要医生正确处理信任病人、将治疗决定主 动权交给病人，还是信任自己的判断，以切实维护病人利益的问 题。同时，也需要医生理解、尊重和迁就病人的体验，选择合适 时机，向病人说明这种尊重和迁就，以维护良好的医患关系。 失去时间变化的感觉：病人因疾病，自身正常的生活节
医学模式影响着某一时期整个医学工作的思 维及行为方式，从而使医学有一定的倾向性、习 惯化了的风格和特征。在人类历史上，已经历的 医学模式有神灵主义医学模式、自然哲学医学模 式、机械论医学模式、生物医学模式。
由于人类社会的发展进步，人口老化、众多 的健康影响因素交互影响、疾病谱和死因谱变化 ，特别是在新的健康观引导下人们日益关心自身 的健康，对全健康标准要求不断提高，促使医学 模式由侧重从生物学角度去观察处理医学题的生 物医学模式演变为多元的从生物、心理和社会学 角度综合观察处理医问题的现代医学模式，即生 物心理社会医学模式。随着生物医学模式向新的 医学模式转变，医生所关注的中心也发生了转变 ，即由关注疾病转变为以病人为中心的照顾。卫 生服务模式也由以疾病为中心的照顾。
生态环境 国家、社会
人类学 心理学 社会学 ……
病人情境 (context )
(模糊、个体化、情绪化）
家庭 (综合性系统性思维) 向上
社区、文化
个人
系统 器官 向下
疾病定位
生物 医学
（精确、标准化、科学化)
(分析性还原性思维)
组织
细胞
整体观
分子
第二节 以个人为中心照顾的基本原则
著名的加拿大家庭医学教授Mcwhinney指出：“以 病人为中心的方法之基本点．是医生要进入病人的世界， 并用病人的眼光看待其疾患；而以医生为中心的方法则是 医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以 他们自己认为的病因和病理参照框架去解释病人的疾患。 ” 以人为中心的方法之基本原则，是强调对病人的理解 、尊重，为病人提供整体照顾(holistic care)。医生将 与病人建立更类似契约式或伙伴式的医患关系，尊重病人 ，并与之坦诚相待，将服务对象视为整体人给予更有人情 昧的照顾，并以健康代理人的身份为病人提供其他专科医 师的有关咨询与双向转诊服务。
（一）生物医学模式的缺陷及其表现 1、不能适应健康问题变化后的情况 2、不能满足病人对医疗卫生服务的需求 3、不符合可持续发展的观念 4、不利于维护医疗卫生服务的公平
二、生物一心理一社会医学模式——以个人为中心 (一）以个人为中心服务模式的推出 1957年，英国精神分析学家Mlchael BalInt 教授“以病人为中心” “整体诊断”。 1977年，美国精神病学和内科学教授恩格尔 (Engel)提出了生物-心理-社会医学模式，使人 们认识健康问题巳不再局限于生物学领域。实践 证明以病人为中心的服务能显著改善病人的健康 状况，由此强有力地促进了以病人为中心服务模 式的推广。
肉体的痛苦，主要是疼痛。如果疼痛是慢性的，或原因不清 楚，或病人认为无法控制，则产生严重的痛苦。对个体而言，重 要部位伤残引起的痛苦重于次要部位的痛苦(例如，同样是下肢， 对田径运动员而言很重要，对教师则相对次要）。 精神的痛苦，若能被人理解、安慰，或者病人认为其中包含 深刻、重大的意义，则可以明显减轻；否则会很严重。 道德的痛苦，常常不被世人原谅，也不被自己原谅，是最严 重的痛苦。能意识到因道德原因而痛苦的人，往往具有较高的道 德修养、文化素养和细致、敏感、深刻的情感体验，常使这种痛 苦倍加严重。
一、既关注病人也关注疾病
对个人的服务包括 ①通过用心倾听(积累健康档案和个人印象)、必要的 调查测验，了解病人及其背景，包括病人的生理特 征、心理特征及其家庭背景、社区背景、社会背景 。 ②通过开放式引导和耐心倾听，了解病人就医的真正 原因，了解病人疾病健康观以及疾患对病人的意义 ，从而理解病人的患病体验和疾患行为。 ③用开放式引导法了解病人对医生的期望及占主导地 位的需要；通过感情交流，与病人建立良好的医患 关系。
第一节 新的医学模式带动卫生服务模式的转变
医学模式(medical model)又叫医学观， 是人们在医学科学的发展和医学实践活动过程中 ，考虑和研究医学问题时所遵循的总的原则和总 的出发点，即是总体上认识健康和疾病以及相互 转化的哲学观点。由于医学包括认识和实践两个 方面，所以医学模式也就包括医学认知模式和医 学行为模式。前者是指一定历史时期人们对医学 自身的认识，即医学认识论；后者是指一定历史 时期人们医药实践活动的行为范式，即医学方法 论。
第 三 章 以 个 人 为 中 心 的 照 顾
全 科 医 学
目的要求： 掌握：以人为中心的照顾的基本原则 熟悉：以人为中心的应诊过程及任务 了解：以人为中心的服务周期及评价工具
以个人为中心的照顾 遵循生物心理社会医学模式，以个人为中心 的健康照顾是全科医学的基本特征之一，与秉持 生物医学模式为指导、以疾病为中心的专科医疗 模式有很大区别。以个人为中心的健康照顾，要 求医生首先要理解和尊重病人，其次才是正确认 识和评价病人的健康问题，与病人及其家人商定 处理方案，动员并充分利用各种资源为病人提供 综合性、连续性、可及性、协调性，以及个体化 、人性化的健康服务。为满足上述要求，全科医 生应当具有高尚的医德、深厚的人文艺术修养和 精湛的技术，与病人建立良好的医患关系。
（二）病人的完整背景 1.就医背景：疾患的直接原因 2.个人背景：疾患的间接原因 3.家庭背景：个人问题的背景
有助于了解谁是真正的 病人、病人的真正原因
4.社会背景：家庭问题的背景
（三）病人的疾病健康观 即病人对自身疾病的因果看法，是病人解释自身健康问题 的理论依据（医学模式），受个人文化、个性、家庭、宗教和社 会背景的影响。
一、关注病人也关注疾病
关注病人首先要了解和理解病人
理解病人及其健康问题是服务于病人的基础。理解病人，包括
理解病人的本质特性、个体特征、完整背景、疾病健康观、真正的 病因与病人、患病体验、需要和期望、患病行为、求医行为、遵医 行为。 理解病人的健康问题就是对病人健康问题的判别和诊断。
理解疾病、治疗疾病是全科医生必须掌握的技术；
一、既关注病人也关注疾病
④对病人的问题进行初步的分类。 a.是不是健康问题，若不是，则仅需利用非医疗资源 ； b.是健康问题的，是不是急症，若是，则必须作适当 的紧急处理，必要时及时转诊。 c.不是急症，则要区分问题的性质是生物源性还是心 理社会源性，处理这两类问题的原则和方法完全不 同。 ⑤建立诊断假设，通过进一步检查和试验性治疗，最 终明确诊断。 ⑥与病人及其家庭一起共商最佳处理方案，病人是“ 决定者”。 ⑦利用各种资源，为病人提供多方面的支持和帮助。 ⑧评价自己的服务是否已满足病人的期望和需要。
理解病人，服务于病人，满足病人的需要，更需要艺术性，是 全科医生的灵魂。
（一）病人的本质特性
1.有宝贵的生命：敬天畏命，仁，医德。 2.有尊严和权利：尊重，维护，义务，减少纠纷。 3.有感情和需要：理解，同情，帮助，交心，悟性与艺术。 4.有主观能动性：调动和应用，悟性与灵感，语言艺术。
5.有个体化倾向：因人而异、病而异、时地而异，辨证施治。