工伤私了协议书范本5篇

工伤私了协议书范本5篇
篇1
工伤私了协议书范本
甲方：（单位名称）
法定代表人或负责人：（姓名）
地址：（单位地址）
乙方：（受益人姓名）
身份证号码：（身份证号码）
居住地址：（居住地址）
鉴于甲方是乙方因工作受伤的雇主，甲乙双方经友好协商，就工伤私了事宜达成如下协议：
一、事故经过
1. 事故发生于（日期），地点为（事故发生地点），经医院诊断为（病因），鉴定为（工伤与否）。

2. 甲方已向乙方支付了工伤医疗费用及一定期限的康复费用，具体金额为（金额）元。

二、工伤私了金额
1. 双方协议将工伤私了金额定为（金额）元，此金额包括已支付的医疗费用及康复费用。

2. 乙方确认收到工伤私了金额，并同意不再要求甲方承担任何进一步的经济赔偿责任。

三、各方权利义务
1. 乙方保证不再向甲方要求任何形式的赔偿或索赔。

2. 甲方承诺配合医院及相关部门为乙方提供必要的医疗服务及康复帮助。

3. 如乙方因工伤产生的后续问题，应与甲方友好协商解决，如协商不成，应依法通过司法途径解决。

4. 本协议自双方签字生效，有效期为（期限），届时协议自动失效。

四、协议生效方式
1. 本协议一式两份，双方各持一份，自双方签字生效。

2. 本协议经甲乙双方签字盖章后生效，签字日期为（日期）。

甲方（单位名称）：__________ 乙方（受益人姓名）：__________
法定代表人或负责人：（签字）签字：
日期：（日期）日期：（日期）
以上为甲乙双方就工伤私了事项的协议，如无异议，自双方签字生效。

备注：此为示例模板，具体协议内容应根据实际情况进行调整。

篇2
工伤私了协议书范本
甲方（劳动者）：
姓名：
单位(公司)：
职务：
身份证号：
电话号码：
地址：
乙方（用人单位）：
单位(公司)：
法定代表人：
联系电话：
地址：
根据《中华人民共和国劳动法》的相关规定，甲方与乙方协商并达成一致意见，自愿签署本工伤私了协议书，具体内容如下：
一、事故经过
甲方于××年××月××日在乙方单位工作期间受伤，经医院诊断为工伤，造成甲方身体部位受损。

二、赔偿金额
1. 乙方同意赔偿甲方因工伤所致的医疗费用，按照医院出具的收据以实际为准，上限为××元。

2. 乙方同意支付甲方因工伤导致的停工留薪期内的工资补偿，按照甲方停工留薪期前一个月的平均工资计算，上限为××元。

3. 乙方同意支付甲方因工伤造成的伤残赔偿金，经专业鉴定机构评定后支付，上限为××元。

4. 乙方同意支付甲方因工伤导致的残疾津贴，按照国家相关规定支付，金额为××元/月，持续支付期限为××个月。

三、免除责任
1. 甲方认为乙方已按照协议书约定支付了全部应付金额，因此放弃追究乙方的相关法律责任。

2. 甲方放弃要求乙方承担任何其他类似赔偿义务。

四、其他约定
1. 本协议自双方签字生效，有效期至甲方工伤赔偿事宜处理完毕。

2. 本协议未尽事宜由双方另行协商解决。

3. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（劳动者）：______________ 日期：______________
乙方（用人单位）：______________ 日期：______________
以上为工伤私了协议书范本，双方应在理性、公正的前提下签署协议，并履行协议书中约定的义务。

任何一方不得擅自违约或变更协议内容，如有争议，应及时协商解决，避免引发不必要的法律纠纷。

愿双方在工伤处理过程中保持沟通，共同维护劳动者的合法权益。

篇3
工伤私了协议书范本
甲方：(雇主单位名称)
乙方：(员工姓名)
丙方：(法律顾问)
鉴于：
1.甲方为乙方提供劳动力服务，因工作原因导致乙方发生工伤。

2.根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律规定，甲方应当支付乙方因工伤导致的医疗费、误工费、伤残补偿金等相关费用。

3.甲乙双方经协商愿意私下解决工伤赔偿事宜，不经劳动仲裁、人民调解及诉讼解决。

4.甲、乙双方委托丙方作为法律顾问，为本协议的拟定提供协助。

鉴于上述事实，甲、乙、丙三方经过友好协商并达成如下协议：
一、赔偿范围：
1.甲方同意支付乙方因工伤所发生的医疗费用：_______________元。

2.甲方同意支付乙方因工伤而造成的误工费：_______________元。

3.甲方同意支付乙方工伤残疾赔偿金：_______________元。

二、协议执行时间：
本协议自双方签字生效之日起执行，直至乙方收到全额赔偿款项之日止。

三、协议生效条件：
1.乙方确认签字后，本协议即刻生效。

2.双方同意放弃通过劳动仲裁、人民调解、诉讼的方式继续解决工伤赔偿问题。

四、违约责任：
任何一方如未按照协议约定支付款项，应承担违约责任。

五、本协议一式二份，甲、乙、丙三方各持一份，具有同等法律
效力。

甲方(盖章)：乙方签字：
法定代表人/授权代表：
丙方(法律顾问)：
日期：日期：
以上为《工伤私了协议书范本》，经各方确认签署，具有法律效力。

希望双方遵守协议内容，共同维护劳动关系和谐，达成和解。

篇4
工伤私了协议书范本
甲方（公司名称）：______（具体填写公司全称）
乙方（工伤员工姓名）：______（具体填写工伤员工姓名）
为了解决甲方与乙方因工伤所产生的争议，双方本着自愿、平等、互利的原则，经友好协商就有关事项达成一致如下：
一、工伤事故及处理经过
乙方于______（具体填写工伤发生时间）在甲方工作期间，因______（具体填写工伤原因）造成工伤，经确认，甲方已承担工伤保险给予乙方正常的工伤待遇。

二、工伤待遇与赔偿
1. 甲方已支付乙方工伤期间的工资和医疗费用，符合相关法律法
规的规定。

2. 为了更好地保障乙方的权益，甲方愿意依法支付乙方一定的工
伤赔偿金，具体数额为______（具体填写工伤赔偿金数额），乙方已确认收到并无异议。

3. 双方确认甲方已无其他与工伤事故相关的经济赔偿义务，除协
议约定外，甲方无需再支付任何经济赔偿。

三、乙方自愿私了
1. 乙方基于自愿原则，同意甲方按照以上约定支付一定工伤赔偿金，并自愿放弃进一步要求增加赔偿金的权利。

2. 乙方保证对甲方不再主张与工伤事故相关的任何法律诉讼或索
赔要求，包括但不限于劳动仲裁、诉讼等。

四、保密条款
双方约定对本协议内容及相关资料保密，任何一方未经对方同意，不得向第三方披露。

五、协议的生效与解除
本协议自双方签字生效，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

任何一方擅自解除协议，需提前书面通知对方。

协议解除后，已支付
的工伤赔偿金不予返还。

甲方（公司名称）：____________（盖章）
法定代表人（签字）：____________
乙方（工伤员工姓名）：____________
日期：____________
（本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，自双方签字盖章之日
起生效）
以上是一份关于工伤私了协议书范本的内容，希望对需要的人员
有所帮助。

在签署协议前，建议双方谨慎阅读并确保充分理解协议内容，如有任何疑问可咨询相关法律专业人士。

篇5
工伤私了协议书
甲方：甲方为公司(单位)名称，住所地为XXX市XXX区XXX路XXX号。

乙方：乙方为受害人姓名，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX，户籍所在地为XXX市XXX区XXX街XXX 号。

经甲、乙双方协商一致，就乙方之因工伤而产生的医疗费、住院伙食费、乘车费以及其他必要费用所发生的一切民事赔偿事宜，达成如下协议：
第一条甲方承诺：
1. 乙方因工伤住院治疗期间，将支付医疗费用、住院伙食费、乘车费等必要费用，具体数额为：XXXXX元。

2. 甲方将尽力协助乙方完成工伤认定、鉴定手续，并协助乙方申请工伤保险赔偿金。

第二条乙方承诺：
1. 乙方同意甲方支付的医疗费用、住院伙食费、乘车费等为最终补偿金额，不得再向甲方提出任何额外的赔偿要求。

2. 乙方在签订本协议后，放弃通过法律途径继续追究甲方的民事赔偿责任。

第三条鉴定处理：
若乙方在医疗治疗后评定残疾等级的结果不满意，可依法向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁处理。

第四条协议效力：
本协议经甲、乙双方签字确认后生效，本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

补充条款：
1. 本协议自甲、乙双方签字之日起生效。

2. 本协议内容不得泄露给第三方，否则应承担一切法律后果。

3. 本协议未尽事项，由甲、乙双方再行协商解决，并形成书面补充协议。

甲方（单位）（盖章）：乙方（签字）：
日期：年月日日期：年
月日
以上为甲、乙双方就工伤私了事宜达成的协议，自愿签订，一旦签字确认即生效。

希望双方能够按照协议内容诚信履行，避免后续的争端和纠纷。