体外心脏震波治疗对冠心病患者预后影响的荟萃分析

体外心脏震波治疗对冠心病患者预后影响的荟萃分析
李鹏;谭潇;刘保逸;段春波;何青
【摘要】目的探讨体外心脏震波治疗对冠心病患者预后的影响. 方法通过检索PubMed、EMBASE数据库、Cochrane图书馆、Cochrane临床试验中心注册库及中文SinoMed数据库,查找心脏震波治疗对冠心病患者预后影响的随机对照临床研究,按照PRISMA声明进行,主要研究目的为评估再住院率的变化. 结果本研究检索后最终纳入10项临床研究,共涉及422例患者,平均随访(5.2±4.7)个月(1 ～12个月).与应用常规冠心病治疗相比,心脏震波治疗能够降低冠心病患者的加拿大心血管病学会(CCS)心绞痛分级[加权均数差(WMD)=-0.64,95％CI(-0.97,-0.31),P ＜0.001]和纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[WMD=-0.54,95％ CI(-0.86,-0.23),P=0.001],增加6 min步行距离[WMD=62.00 m,95％ CI(41.64,82.37),P＜0.001],改善生活质量评分[WMD=12.79,95％CI(5.66,19.92),P＜0.001]和左心室射血分数[WMD =5.11％,95％ CI(0.18,10.03),P=0.04],减少左心室舒张末期直径[WMD=-3.99 mm,95％CI(-6.38,-1.60),P=0.001].此外,SPECT结果显示体外心脏震波治疗能够显著改善冠心病患者的左心室心肌血流灌注评分[WMD=-8.52,95％CI(-11.98,-5.07),P＜0.001]和左心室心肌代谢评分[WMD=-6.54,95％CI(-10.88,-2.21),P=0.003],降低再住院率[RR=0.35,95％ CI(0.23,0.54),P＜0.001]. 结论体外心脏震波治疗能改善冠心病患者预后,降低再住院率,但仍需要更多大型研究验证长期的治疗效果.
【期刊名称】《中国心血管杂志》
【年(卷),期】2018(023)003
【总页数】5页(P208-212)
【关键词】体外心脏震波治疗;冠状动脉疾病;再住院率;预后;Meta分析
【作者】李鹏;谭潇;刘保逸;段春波;何青
【作者单位】100730 北京医院国家老年医学中心;100730 北京医院国家老年医学中心;100730 北京医院国家老年医学中心;100730 北京医院国家老年医学中
心;100730 北京医院国家老年医学中心
【正文语种】中文
冠状动脉微循环是影响冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者心肌供血的重要因素之一。

心肌微循环占冠状动脉循环组成的95%，研究证实，2/3的冠心病患者存在微循环障碍，冠状动脉微循环功能障碍是冠心病患者预后不良的重要因素。

体外心脏震波治疗能够产生血管再生效应，促进局部微循环重建。

此外，还具有抑制心肌重构、促进干细胞功能、抑制炎症、氧化应激和心肌凋亡等作用[1-2]。

观察性研究发现，心脏震波治疗能够改善顽固性心绞痛患者的心肌缺血情况，心肌核素显像结果提示治疗后静息状态心肌缺血的改善率为46.2%，负荷状态心肌缺血的改善率为57.1%；随访1年后，患者的加拿大心血管病学会(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心绞痛分级、纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级、6 min步行距离和硝酸甘油用量均较治疗前显著改善[3]。

Vasyu等[4]应用心脏震波治疗24例缺血性心肌病患者[左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%]，随访6个月发现，患者的LVEF较治疗前明显提高。

我们既往的研究也证实了心脏震波治疗的安全性和有效性[3，5]。

此外，一部分小规模的随机对照临床研究同样证实，心脏震波治疗能够改善冠心病、特别是顽固性心绞痛患者的心功能分级、运动耐量、生活质量、
LVEF、左心室心肌血流灌注和代谢情况[6-7]，但其是否改善再发心力衰竭、降低再住院率等硬指标，相关报道仍然有限。

此外，既往研究缺乏大规模、多中心、随机、双盲的临床研究证据。

因此，本研究旨在评估心脏震波治疗对冠心病患者预后，特别是再住院率的影响。

1 资料与方法
1.1 文献检索
检索以下中英文数据库，包括PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、Cochrane临床试验中心注册库和中文SinoMed数据库，检索截止日期：2017
年12月。

数据库中文检索关键词为冠心病、心绞痛、心脏震波治疗、心功能、再住院，英文检索词为coronary artery disease、angina pectoris、cardiac shock wave therapy、cardiac failure、re-hospitalization。

按照PRISMA声明进行文献筛选步骤[8]。

1.2 研究方法
1.2.1 纳入和排除标准纳入标准：(1)研究类型：国内外公开发表的心脏震波治
疗冠心病的随机对照临床研究；(2)研究对象：冠心病，特别是顽固性心绞痛患者；
(3)干预措施：实验组给予心脏震波治疗，对照组给予冠心病常规治疗；(4)结局指标：心功能情况。

排除标准：(1)重复发布文献；(2)非随机对照临床研究；(3)非冠心病患者；(4)未提供结局指标的数据。

1.2.2 文献筛选所有临床资料的筛选和数据提取均由两名评价者分别独立完成，并交叉核对，遇到不同意见时讨论解决或咨询第3位评价者。

文献筛选主要按照
以下流程，首先通过阅读文献题目和摘要，对所有可能相关的文献进行初筛；再通过阅读全文对相关的文献进行再筛，最后应用自制的临床数据提取表，收集筛选的临床研究的资料，包括研究的基本信息、基本特征、质量评价、干预措施和结局指标。

本研究主要结果为再住院率。

1.2.3 质量评价所有入选的临床试验的质量评价均由两名评价者分别独立完成。

应用Cochrane系统评价员手册5.0.1的风险偏倚评估工具标准，独立评估入选的临床研究的质量。

按照流程，通过7个部分的标准评价，包括随机序列的产生、
盲法应用、随机分配、隐蔽分组、数据完整性、选择性报告结局和其他偏倚等。

1.3 统计学方法
应用Stata 14.0进行统计分析。

结局观察指标为二分类变量资料时，采用相对危
险度(RR)作为效应量；结局观察指标为计量资料时，采用加权均方差(WMD)作为
效应量，各效应量均以95%可信区间(CI)表示，检验水平为P≤0.05。

采用D-L随机效应模和固定效应模型[9]估计合并效应量以及I2和x2检验进行各研究间的异
质性检验，I2 >50%表示有显著的异质性。

如果统计结果有显著的异质性应用随机效应模型进行分析；如果统计结果无显著的异质性采用固定效应模型进行分析。

2 结果
2.1 检索结果
应用相应的关键检索词，本研究中通过检索中英文数据库进行初筛，共检索到
243篇相关文献；然后通过阅读相关文献的题目和文献摘要，排除219篇文献；
最后，通过阅读24篇文献全文，再次剔除14篇不符合的文献，最终10篇文献
入选本研究，流程见图1。

图1 文献检索流程图
2.2 研究基本特点
本研究共纳入10项临床研究[6-7，10-17]，其中有两项研究[6，15]分为3组。

共422例患者，平均年龄(67.3±6.9)岁，男性占77.4%±10.2%，平均随访
(5.2±4.7)个月(1～12个月)，基础LVEF为42.2%±6.7%，CCS分级为
1.65±0.32，NYHA分级为1.5±1.2，见表1。

2.3 方法学评价
通过对入选的所有临床研究进行质量评价。

所有研究均进行随机分组，但仅有1
项研究[15]说明随机序列产生的方法，9项研究[7，10-17]未说明是否做到双盲。

除外4项研究[10，12-14]，大多数研究均完整报告所有研究结果。

所有研究均无失访病例。

2.4 研究结果
与应用常规冠心病治疗相比，心脏震波治疗能够降低冠心病患者的CCS分级[WMD=-0.64，95%CI(-0.97，-0.31)，P<0.001]、NYHA分级[WMD=-0.54，95%CI(-0.86，-0.23)，P=0.001](图2)，增加6 min步行距离[WMD=62.00 m，95%CI(41.64，82.37)，P<0.001](图3)、生活质量评分[WMD=12.79，
95%CI(5.66，19.92)，P<0.001]和LVEF[WMD=5.11%，95%CI(0.18，10.03)，P=0.04](图4)，减少左心室舒张末期直径[WMD=-3.99 mm，95%CI(-6.38，-1.60)，P=0.001]。

此外，SPECT结果显示体外心脏震波治疗能够显著改善冠心病患者的左心室心肌血流灌注评分[WMD=-8.52，95%CI(-11.98，-5.07)，
P<0.001](图5)和左心室心肌代谢评分[WMD=-6.54，95%CI(-10.88，-2.21)，
P=0.003]，降低再住院率[RR=0.35，95%CI(0.23，0.54)，P<0.001](图6)。

3 讨论
我们的研究证实，体外心脏震波治疗不仅能改善冠心病患者的心功能，增加运动耐量，提高LVEF，减少左心室舒张末期直径，而且能显著改善左心室心肌血流灌注
和心肌代谢，并能降低再住院率。

因此，心脏震波治疗能够给冠心病，特别是顽固性心绞痛和缺血性心脏病患者带来临床获益。

表1 入选研究的心脏震波治疗组和常规治疗组患者的基本特征临床研究发表年份随访(个月)例数年龄(岁)男性(%)LVEF(%)CCSNYHASchmid等[10]200637/8
67 5/69 5———— Wang等[6]20121220/21/14a62 7/64 1/67 990
0/81 0/85 7— 2 0/3 0/2 01 5/2 0/2 0 Peng等[7]2012625/25 66 0/67 068
0/72 045 0/46 02 0/2 02 0/2 0 Yang等[11]2012625/20 67 5/66 176 0/68 034 0/30 02 7/2 62 2/2 3 Leibowitza等[12]2012318/10 63 3/69 883 3/90 0——— Schmid等[13]2013311/10 72 6/63 490 9/90 0——— Yang等[14]2013114/11 63 7/66 571 4/72 751 4/50 22 0/2 02 0/1 0 Zhao等[15]20151232/30/25b68 3/65 7/66 275 0/80 0/80 0——— Song等[16]2016328/25 67 0/66 078 5/68 037 4/38 32 8/2 72 8/2 7 Liu等[17]2017336/9 70 5/65 969 0/67 0— 1 9/1 4—
注：LVEF：左心室射血分数；CCS：加拿大心血管病学会心绞痛分级；NYHA：纽约心脏病协会心功能分级；-：未报道；a根据震波治疗时间，分为标准治疗组(3个月)、短期治疗组(1个月)和对照组；b根据震波治疗靶点范围，分为标准治疗组(9个治疗点)、扩大治疗组(25个治疗点)和对照组
图2 心脏震波治疗对CCS分级的影响
图3 心脏震波治疗对6 min步行距离的影响
图4 心脏震波治疗对LVEF的影响
图5 心脏震波治疗对左心室心肌血流灌注评分的影响
图6 心脏震波治疗对再住院率的影响
心脏震波治疗具有良好的安全性。

我们前期基础研究证实，心脏震波治疗不会损伤正常心肌细胞或导致心肌细胞的坏死和凋亡，对实验小鼠的血压、心率等血流动力学指标亦无明显影响[5]。

并且，国内外临床研究均发现，震波治疗中不会引起心肌坏死标志物(肌钙蛋白I等)和B型利钠肽的升高，对冠心病患者的血压、心率和氧饱和度无不良影响，不加剧冠心病患者的心绞痛和心力衰竭症状，也无恶性心律失常、出血、栓塞等严重并发症发生[3，11，18]。

因此，心脏震波治疗具有良好的安全性。

心脏震波治疗可改善冠心病，特别是顽固性心绞痛患者的再住院率。

杨萍等[11]通过对25例震波治疗的冠心病患者和20例对照组患者进行6个月随访，发现两组
患者病死率和再发心肌梗死率均无显著差异，但心肌缺血相关住院率有显著差异(20.0% 比 55.0%，P=0.01)。

Zhao等[15]纳入32例冠心病患者为标准震波治疗组(9个治疗点)、30例为扩大震波治疗组(25个治疗点)和25例对照组，随访12
个月发现，3组间冠心病再住院率有显著差异(21.8% 比16.6% 比56.0%，
P<0.05)。

通过对既往的研究进行荟萃分析，我们进一步证实心脏震波治疗降低冠心病患者再住院风险的获益。

然而，仍需更多的研究验证此结论。

心脏震波治疗可通过多种机制改善冠心病患者的预后。

以往研究显示，心脏震波治疗可促进新生毛细血管的生成，改善微循环，进而增加心肌血流灌注和心肌代谢[18]。

近期基础研究显示，心脏震波对心肌细胞的凋亡和自噬都有一定的影响。

心肌细胞凋亡可导致心肌细胞丢失，影响心功能。

我院学者研究发现[19]，心脏震波治疗可通过抑制线粒体凋亡途径，上调Bcl-2蛋白的表达、下调Bax蛋白的表达
和Caspase-3蛋白的活化水平，减轻缺血缺氧诱导的H9c2细胞的凋亡率。

另外，心肌细胞自噬是维持心肌细胞大小、结构和功能的一个重要因素。

在慢性心肌缺血猪模型上发现，心肌细胞自噬增加，而凋亡率显著降低，提示自噬是慢性缺血过程中的心肌细胞自我保护机制，抑制细胞凋亡，减轻缺血导致心肌损伤。

我们的基础研究进一步证实[2]，震波治疗可通过调节腺苷酸活化蛋白激酶/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(AMPK/mTOR)途径，明显促进缺氧环境中的心肌细胞自噬，改善心肌细
胞功能。

因此，心脏震波治疗可能通过多种机制改善心功能。

本研究仍有一些局限性。

由于入选患者少、随访时间短、治疗方案不同和硬指标的缺乏，因此需要更多研究验证心脏震波治疗对冠心病患者的预后、特别是远期预后影响。

总之，心脏震波治疗能改善冠心病患者的心功能、增加运动耐量、提高生活质量、降低再住院风险，但仍需更多的研究证实。

利益冲突：无
参考文献
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