医院护理部查房记录表 (3)

用药护理
1.保持输液管道固定、通畅，防止外渗。
2.给予抗组胺类药物、维生素C、地塞米松注射液或者氢化可的松注射液静脉滴注时，不可随意调节输液速度。
3.注意无菌操作，不可直接用手取药，外用药涂擦前应先清洁皮肤。
4.其他护理:
①病人双眼脓性分泌物较多，用氯霉素眼药水冲洗双眼，6/日，防止眼结膜粘连、角膜感染、溃烂、穿孔发生。
病因治疗
1. 尽可能明确病因，立即停用致敏或可疑致敏性药物，并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。对由重金属如砒、金等引起的药疹，要给与络合剂，如二巯基丙醇(BAL)等使之与重金属离子络合后从尿中排出
2．对症及支持疗法:对重型药疹的治疗原则为及时抢救，尽早收入院治疗。
3. 抗体克与供氧:对伴发过敏性体克者要分秒必争，立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。呼吸困难者予以吸氧，喉头水肿已堵塞呼吸道时，可考虑气管切开。
1.患者血压低、心率快，处于低血容量体克状态，继续加重可致DIC、多脏器功能衰竭导致呼吸心跳骤停。
2.患者全身皮肤剥脱，裸露面积较大，滲出量大，容易继发感染、电解质紊乱等相关疾病，可致感染性体克，死亡率极高。
3.患者目前无尿，全天尿量少于100m1，现多考虑肾脏灌注不足导致肾前性肾功能异常，如肾功能恢复慢或进一步恶化，可危及患者生命。
2019年9月13日09:15
患者神志清，精神差，查体:体温:36.8℃脉搏:97次/分血压：109/65mmHg 呼吸:24次/分，SPO2：95％，全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转.
2019年9月14日10:20
全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音租，未及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转。患者血小板较前明显下降，考虑感染所致，予以升血小板治疗。
异
常
检查
疾病知识的相关介绍
剥脱性皮炎又称葡蔔球菌性烫伤样皮肤综合征或氏病。该疾病由凝固酶阳性噬菌体金黄色葡萄球菌71型感染所致。本菌毒素能造成表皮松解。
②口腔护理:早晚用生理盐水漱口，有口腔感染时用朵贝儿氏液含漱。
③会阴部护理:保持会阴部清洁用0.5％新洁尔灭棉球擦拭尿道口，2/日防止尿路感染。
④饮食:加强营养，给予三高清淡忺食忌食鱼虾等过敏性食物，鼓励病人多饮水以加速致敏性药物的排泄。
气道护理
护理目标:患者能进行有效咳嗽，且咳嗽、咳痰症状较前减轻，痰量减少。
患者神志清，精神差，査体:体温:37.5℃脉搏：132次/分血压:121/66mmHg 呼吸：31次/分，全身皮状剥脱已结痂。关节处皮肤干燥，双肺呼吸音粗，四肢水种较前明显好转。患者间断发热，感染指标较前升高，考虑皮肤破溃继发感染，予以美平加强抗感染。
2019年9月15日09:20
患者神志清楚，精神差。查体:体温:37.5℃脉搏:120次/分呼吸:25次血压:111/65mmHg
病因:
大多数药物都具有引起药疹的可能性，其中包括中草药物，但以抗原性较强者引起的最多。如为鲁米那，磺胺类，保泰松，苯妥英钠，对氨基苯甲酸，链霉素，金、砷等重金属。其他如羟吡唑嘧啶、甲氧噻吩头孢菌素、甲氰咪胍、氯喹、异烟肼、硫酰脲等亦可引起。此外，对患有先天过敏性疾病的机体及重要器官患有疾病的患者，发生药疹的危险性比较大。
7. 预防及治疗感染。
8. 黏膜损害的处理:可用3％硼酸水清洗结膜，皮质类固醇眼药滴眼每3小时1次。
护理诊断措施
皮肤护理
1.按皮肤科剥脱性皮炎常规护理。
2.密切观察病情:测量体温、脉搏、呼吸，1次/4小时，异常时报告医生并及时处理,严密监测肝肾功能、电解质，防止水电解质及酸碱平衡失调.
3.预防感染①每日严格按无菌要求给予换药。
②心理护理:多安慰疏导病人，減轻或消除病人的心理负担，使病人拥有良好的心态，坚强的毅力配合治疗，以达到最佳效果。
护理评价:患者可与家人及医护人员友善交谈，积极参与治疗及锻炼。
2019年9月11日10:30
查体:体温:37.6℃脉搏:103次/分呼吸:24次/分血压:105/55mmHgSPO2：95％，全身皮肤剥脱已结痂，部分已脱离，予以凡士林涂抹全身皮肤。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹胀,四肢仍水肿明显。主任查房后指示:经积极补液、纠正电解质紊乱，能量等对症支持治疗，现患者血压平稳，低钾纠正，肾功能各项指标较前明显好转，之前治疗有效，继续目前治疗不变，严密监测24h出入量。
②紫外线空气消毒、来苏液拖地面、84稀释液擦拭桌面2/日。
③接触创面及皮肤的纯棉衣服及被单，需经消毒后方可使用;嘱病人及家属不穿院外带来的衣物。
④保持创面干燥，糜烂面有渗血、渗液时，及时用0.5％新洁尔灭清洗，外擦炉甘石洗剂磺胺密啶银或者0.1％利凡诺液湿敷，遵医嘱合理用药，慎用抗生素，创面忌用呋喃西林，防止吸收中毒.
2019年9月10日入科查体:神志清，精神差，鼻导管吸氧3L/mtn。心电监护示:HR:143次/minRR:44次/minBP:54/41mmHgSpo2：95％:双侧瞳孔等大等圆，直径的3mm，对光反射灵敏,双肺呼吸音粗。血常规示:WBC2.56×109/L.继续积极完善相关检查，建立快速扩容通道.留置深静脉，予以补液、扩容、纠正体克、抗感染、能量等对症支持治疗。
护理措施:①指导忠者进行有效咳嗽，增加咳嗽的有效性。
②鼓励患者多饮水，以稀释痰液;进行雾化吸入，促进痰液排出。
③协助患者翻身，进行胸部叩击。
④中医传统疗法
护理评价:患者咳嗽、咳痰症状较入院时减轻，痰液可咳出，痰量较前减少。
焦 虑
护理目标:患者的焦虑情绪减轻，能够进行日常的生活娱乐。
护理措施:①护理人员做到关心、体贴病人，增强病人战胜疾病的信心。
2019年9月12日11:00
患者神志清，精神差。查体:体温:36.9℃脉搏:97次/分血压：118/67mmHg 呼吸:24次/分，SPO2：95％，全身皮肤剥脱已结痂，大部分脱落，凡士林涂抹持续。双侧眼睑皮肤剥脱，双眼闭眼困难干燥，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转.
4. 重症剥脱性皮炎型药疹者，及早使用大剂量糖皮质激素为挽救生命的关键措施。用量应足以控制临床症状为准，症状控制后应尽快减量至停药。
5. 抗组胺药:选H受体拮抗剂，如苯海拉明每次50mg，每日3次或20mg肌内注射，每
日3次等，对皮肢瘙痒与水肿的缓解有一定效果。
6. 维持水电解质平衡:注意胶体或蛋白质的输入量，必要时输血或血浆。
2.掌握此病的临床表现及护理要点
患者基本情况
姓名
张
床号
6床护理级别特级护理源自性别女年龄
48岁
入院时间
2019年9月10日
诊断
卡马西平超敏反应剥脱性皮炎
入院时诊疗情况
患者张xx，女，48岁，因“突发全身皮肤剥脱2天余，伴双下肢水肿，无尿1天”于2019年9月10日13:00患者家属代诉患者于入院前2天突发面部皮肤剥脱，随后逐渐蔓延至全身，伴瘙痒、疼痛，疱壁易剥脱，有淡黄色滲液，自诉既往“视神经性脊髓炎”，定期长期口服强的松（具体用量不详）病程中因肢体抽搐遂口服卡马西平治疗，随后出现皮炎;就诊于定西市人民医院，诊断为“剥脱性皮炎”，给予相关对症支持治疗，症状未见明显缓解。于入院前1天上述症状加重，全身皮肤剥脱严重，睁眼及张口困难，四肢水肿，四肢皮肤破裂，患者及其家属为求进一步诊治，就诊于我院，我科以“剥脱性皮炎、药物中毒”收住，病程中患者神清、精神差，无发热。
临床表现:
首次用药潜伏期长，一般在20天以上。部分患者是在发疹型药疹基础上继续用药而发生。此型药疹在发病开始即有塞颤、高热等全身症状出现。皮损起初表现为麻疹样或猩红热样型损害，逐漸增重，最终全身皮肤呈现弥漫性潮红、肿胀，皱褶部位出现水疱、糜烂、渗液、结痂。灼痒感重;同时唇、口腔黏膜潮红、水肿或水疱糜烂、结痂;眼结合膜水肿，分泌物多，畏光，全身浅表淋巴结可肿大。一般于2周后，红肿减轻，全身皮肤开始鳞片状脱屑，手足可呈套状剥脱，头发与甲亦可脱落。病程2～4周。重者可伴发支气管肺炎，中毒性肝炎，肾炎，皮肤感染，甚至败血症。若处理不当伴发水电解质紊乱、继发感染时也可危及生命。
重症医学科一病区护理查房记录表
科室：重症医学科一病区20xx年9月17日
主持人
主查人
日期
20xx-9-17
记录人
参加人员:全体护理人员及进修生
查房内容：1、病种2、病人护理问题护理措施讨论情况3、通过查房解决了哪些护理问题4、护士长或主管护师指导意见5、将13项评估表熟练运用于查房中。
查房目的：1.护理人员了解发病机制
4.患者目前低钾血症，随时可发生心功能异常、心脏骤停等，危及患者生命。
2019年9月10日16:40
患者出现呼吸困难、心率加快、血压维持在54/34mmHg左右，氧和尚可，患者神志清，精神差，呼吸急促，积极给予多巴胺维持血压，并加快输液速度，同时行床旁深静脉穿刺置管术，术后经深静脉置管积极给予去甲肾上腺素泵入维持血压，患者血压逐渐平稳，严密观察生命体征变化。