门诊病历评估准则

门诊病历评估准则
前言
这份门诊病历评估准则是为了规范门诊病历的书写，从而提高医生书写病历的质量，减少病历中的错误和遗漏。

内容
1. 病历头
必须包括患者的姓名、年龄、性别、病历号、就诊日期、门诊科别、主治医师和病史陈述者等信息。

2. 病史陈述
必须详细列出患者的主诉、现病史、既往病史、个人史、婚育史等信息。

同时需注明各科室检查结果、诊断意见、治疗方案等信息。

3. 体格检查
应记录患者的身高、体重、体温、血压、脉搏、呼吸、神志、面容、色泽、皮肤、巩膜、淋巴结、心肺、肝脾、肾等器官的检查结果，以及其他有关检查。

4. 诊断意见
应根据病史、体格检查、实验室检查等综合分析后，得出诊断
结论。

同时，还应注明鉴别诊断和诊断依据。

5. 治疗计划
应根据诊断结果制定治疗计划，并详细记录医嘱药物的名称、
剂量、给药途径及次数等，还需对危重症患者进行特殊处理和监护。

结论
门诊病历评估准则规范了门诊病历的书写，使医生更好地了解
患者情况，为患者提供更好的诊疗服务。