沥青配合比试验委托单
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计费编号:HX2019 委托单位 工程名称
（检测机构名称）
沥青配合比试验委托单
**有限公司(必填) ***支护工程一标段(必填)
工程部位 检验性质 样品处理
沥青路面(必填)
普通送检 □有见证送检 监督抽检 □监督见证检验（必选）
所在镇区
(必填)
□不退样 □退样（必选）
监督登记号
(如果此项目为报建项目，必填)
样
品
信
息
辉绿岩粗集料：10-15mm 碎石、5-10mm 碎石；产地：河源石料厂；使用部位：上面层 AC-13C； 石灰岩粗集料：10-20mm 碎石、10-15mm 碎石、5-10mm 碎石；产地：惠州石料厂；使用部位：中面层 AC-20C； 辉绿岩细集料：0-5mm 石屑；产地：河源石料厂；使用部位：上面层 AC-13C、中面层 AC-20C； 矿粉：产地：广州从化；使用部位：上面层 AC-13C、中面层 AC-20C； 改性沥青：东莞泰和“埃索牌”SBS（I-D）聚合物改性沥青；使用部位：上面层 AC-13C、中面层 AC-20C； 乳化沥青：PC-3；使用部位：粘油层；PC-2；使用部位：透油层；生产厂家：广东省茂名市益通公路材料厂；
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(以上为填写案例，必填)
检测项目及检测方法
粗集料：筛分，密度，压碎值，含泥量，针片状含量 细集料：筛分，密度，砂当量 沥青：针入度，软化点，延度，密度 矿粉：筛分，密度， 乳化沥青：破乳速度，筛上残留物含量 AC-13C 细粒式改性沥青混合料目标配合比设计：辉绿岩 10-15mm 碎石，5-10mm 碎石，0-5mm 石屑； AC-20C 中粒式改性沥青混凝土目标配合比设计：石灰岩 10-20mm 碎石，10-15mm 碎石，5-10mm 碎石；辉绿岩 0-5mm 石屑；
(以上为填写案例，必填)
对样人
(必填)
样品状态
□正常
□异常 (必选)
收样人
(必填)
收样日期
年 月 日(必填)
备注
1 普通送检：见证人、见证单位不需要填写；
注：1.本检验结果仅对来样负责，若有意见或疑问须在一周内提出； 2、未经本公司书面批准，不得复制检验报告(完整复制除外)； 3、报告无检测专用章、未经审核、签发无效，报告涂改无效。
送样日期 送样人
(必填)年 月 日
(必填)手写签名
监督员
见证人
(必填)手写签名
取样地点
(必填)
报告编号 GDHX(LH)2019
监督类别
□市站监督 □镇区监督 □两级监督（必选）电话(必填)监督位(必填)见证单位
ⅩⅩⅩ监理有限公司(必填)
取样日期
2018-*-**(必填)
样品编号 GDHX(LH)2019
（检测机构名称）
沥青配合比试验委托单
**有限公司(必填) ***支护工程一标段(必填)
工程部位 检验性质 样品处理
沥青路面(必填)
普通送检 □有见证送检 监督抽检 □监督见证检验（必选）
所在镇区
(必填)
□不退样 □退样（必选）
监督登记号
(如果此项目为报建项目，必填)
样
品
信
息
辉绿岩粗集料：10-15mm 碎石、5-10mm 碎石；产地：河源石料厂；使用部位：上面层 AC-13C； 石灰岩粗集料：10-20mm 碎石、10-15mm 碎石、5-10mm 碎石；产地：惠州石料厂；使用部位：中面层 AC-20C； 辉绿岩细集料：0-5mm 石屑；产地：河源石料厂；使用部位：上面层 AC-13C、中面层 AC-20C； 矿粉：产地：广州从化；使用部位：上面层 AC-13C、中面层 AC-20C； 改性沥青：东莞泰和“埃索牌”SBS（I-D）聚合物改性沥青；使用部位：上面层 AC-13C、中面层 AC-20C； 乳化沥青：PC-3；使用部位：粘油层；PC-2；使用部位：透油层；生产厂家：广东省茂名市益通公路材料厂；
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(以上为填写案例，必填)
检测项目及检测方法
粗集料：筛分，密度，压碎值，含泥量，针片状含量 细集料：筛分，密度，砂当量 沥青：针入度，软化点，延度，密度 矿粉：筛分，密度， 乳化沥青：破乳速度，筛上残留物含量 AC-13C 细粒式改性沥青混合料目标配合比设计：辉绿岩 10-15mm 碎石，5-10mm 碎石，0-5mm 石屑； AC-20C 中粒式改性沥青混凝土目标配合比设计：石灰岩 10-20mm 碎石，10-15mm 碎石，5-10mm 碎石；辉绿岩 0-5mm 石屑；
(以上为填写案例，必填)
对样人
(必填)
样品状态
□正常
□异常 (必选)
收样人
(必填)
收样日期
年 月 日(必填)
备注
1 普通送检：见证人、见证单位不需要填写；
注：1.本检验结果仅对来样负责，若有意见或疑问须在一周内提出； 2、未经本公司书面批准，不得复制检验报告(完整复制除外)； 3、报告无检测专用章、未经审核、签发无效，报告涂改无效。
送样日期 送样人
(必填)年 月 日
(必填)手写签名
监督员
见证人
(必填)手写签名
取样地点
(必填)
报告编号 GDHX(LH)2019
监督类别
□市站监督 □镇区监督 □两级监督（必选）电话(必填)监督位(必填)见证单位
ⅩⅩⅩ监理有限公司(必填)
取样日期
2018-*-**(必填)
样品编号 GDHX(LH)2019